時間：2023-08-16 17:11:46
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關(guān)鍵詞：信息不對稱；道德風險；逆向選擇；醫(yī)療費用
引言
自20 世紀90 年代以來，“看病貴”問題逐漸走進了人們的視野。“看病貴”問題突出表現(xiàn)在公立醫(yī)院的以過度治療、過度檢查、過度用藥為特點的過度醫(yī)療現(xiàn)象。“看病貴”問題同時也成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因。本文從信息不對稱的角度，通過分析醫(yī)生與患者的信息不對稱現(xiàn)狀，深入理解“看病貴”現(xiàn)象的內(nèi)因。
其實，“看病貴”問題源于醫(yī)療服務市場的特殊性，而這種特殊性存在于醫(yī)患雙方存在嚴重的信息不對稱現(xiàn)狀。本文主要剖析醫(yī)患之間的信息不對稱現(xiàn)象，深入理解“看病貴”問題。
一、理論基礎：信息不對稱理論
信息不對稱（asymmetric information）指交易中的各人擁有的信息不同。在市場經(jīng)濟活動中，各類人員對有關(guān)信息的了解是有差異的；掌握信息比較充分的人員，往往處于比較有利的地位，而信息貧乏的人員，則處于比較不利的地位。最早提出信息不對稱理論的是英國劍橋大學教授James Mirless和美國哥倫比亞大學教授William Vickey。他們分別在20世紀60年代和70年代，揭示了不對稱信息對交易所帶來的影響并提出了相應對策。
二、醫(yī)療市場的特殊性：信息高度不對稱
在現(xiàn)行的市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療市場中的醫(yī)患關(guān)系具有商品交換的性質(zhì)，在整個醫(yī)療服務的消費過程中，醫(yī)院是醫(yī)療服務的供給方，而患者是醫(yī)療服務的需求方，但醫(yī)療服務具有的自身的特殊性造成供需雙方信息高度不對稱。
醫(yī)療服務區(qū)別于普通商品市場的地方體現(xiàn)在，患者選擇醫(yī)療服務的消費過程中，需要了解有關(guān)醫(yī)院、醫(yī)生服務水平的專業(yè)信息，以便更好地選擇就診醫(yī)院、醫(yī)生。然后這些專業(yè)信息對于普通的患者而言存在較高的知識壁壘和搜尋成本，甚至是無法搜尋到的。患者接受醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務之后，也無法確切感知醫(yī)療服務的真實效果。醫(yī)院服務市場的嚴重信息不對稱，源于醫(yī)療服務市場的特殊性：醫(yī)療服務市場的自然壟斷性和醫(yī)療服務的專業(yè)特殊性。
（一）醫(yī)療服務市場的自然壟斷性
由于醫(yī)療服務行業(yè)與人民的生命健康息息相關(guān)，因此我國對醫(yī)療服務行業(yè)的準入有嚴格的限制，進入該行業(yè)的醫(yī)療從業(yè)人員必須要經(jīng)過相關(guān)專業(yè)的學習和培訓，達到國家所制定的專業(yè)性和技術(shù)性標準，才能為患者提供醫(yī)療服務。由此可見，嚴格的準入制度決定了醫(yī)療服務市場競爭的不完全性，造成了醫(yī)療服務行業(yè)的自然壟斷。近年來，盡管國家放寬了對醫(yī)療行業(yè)的準入，允許社會上一部分私營醫(yī)療機構(gòu)參與競爭，但是對于大多數(shù)醫(yī)院，國家還是實行嚴格控制的政策，因此這也很難改變醫(yī)療服務市場的壟斷局面。由于醫(yī)患間的信息不對稱，患者幾乎沒有與醫(yī)生就醫(yī)療服務價格進行討價還價的可能。
（二）醫(yī)療服務的專業(yè)特殊性
由于醫(yī)療服務切實關(guān)系到人民的生命健康，因此嚴格的行業(yè)準入制度是必要的，這就使得醫(yī)療服務不能替代，普通人無法替代專業(yè)的醫(yī)務人員。我們現(xiàn)在將整個醫(yī)療過程按照“就診前-就診中-就診后”這個時間順序來分析。
就診前：患者遭受疾病或者傷害，需要尋求醫(yī)療服務進行救治。在這個過程中，患者對于醫(yī)院和醫(yī)生的好壞和醫(yī)療服務價格知之甚少，甚至一無所知，即使通過媒體信息或者坊間的口口相傳，得到的也只是片面的信息。再者，如果患者遭受的是急病或者其它急需治療的意外傷害，那么對醫(yī)療服務需求的迫切就會使得患者沒有充足時間去搜集醫(yī)院和醫(yī)生的相關(guān)信息，導致醫(yī)患間的不對等地位更加明顯。
就診中：患者到達醫(yī)院接受醫(yī)生診斷并進行治療。在這個過程中，患者向醫(yī)生描述自身病情，同時醫(yī)生也通過自己的專業(yè)知識來判斷病情，并通過開藥等方式對患者進行治療。由于醫(yī)生在專業(yè)知識上的絕對權(quán)威性，因此醫(yī)生對于患者疾病的診斷和治療處于絕對主導地位，患者很難判斷出其合理與否，一般被動的選擇相信并接受，也沒有進行討價還價的能力。
就診后：患者在醫(yī)院住院治療或者開藥離院治療。在這個過程中，患者一般是通過住院或者回家休養(yǎng)等方式進行繼續(xù)治療。疾病的恢復往往會有一個過程，或短或長，最終療效都很難確定。由于存在患者的個體差異，同一種病癥在不同患者身上所表現(xiàn)出來的癥狀也有所不同，醫(yī)生對于患者的病情判斷一般是基于自身的知識積累和以往的臨床經(jīng)驗，因此對患者的診斷不可能存在統(tǒng)一標準，患者的恢復狀態(tài)也不可能完全一致，這就造成了疾病治療效果的不確定性。
四、信息不對稱對醫(yī)療市場的影響
由于醫(yī)療市場存在高度的信息不對稱，因此在醫(yī)療服務過程中，擁有信息優(yōu)勢的當事人往往會隱藏起對自己不利的信息，披露對自己有利的信息，導致的直接后果就是“道德風險”和“逆向選擇”的發(fā)生。道德風險是指在信息不對稱的前提下，人從事經(jīng)濟活動時最大限度的追求自身利益而對他人的利益造成損失且不承擔風險后果的行為。逆向選擇同樣也是市場的信息不對稱造成的，在價格下降時，產(chǎn)生了“劣品驅(qū)逐良品”和市場配置低效的情況，進而出現(xiàn)市場交易產(chǎn)品平均質(zhì)量下降的現(xiàn)象。
（一）醫(yī)生誘導需求
由于醫(yī)患之間存在專業(yè)醫(yī)療知識的差異，這種信息不對稱往往會導致患者需求的偏差，這個偏差來自醫(yī)生對患者的誘導性需求。對于這種現(xiàn)象的解釋，通常人們認為是醫(yī)生并不是以患者利益最大化為目標來為患者提供醫(yī)療服務的，患者如果掌握足夠的信息就不會選擇這些醫(yī)療服務。
1、醫(yī)生誘導需求的理論前提
信息不對稱是醫(yī)生誘導患者需求的前提。由于國家對醫(yī)療市場準入制度的嚴格控制，醫(yī)患之間對于專業(yè)知識掌握的差別非常大，在醫(yī)療服務提供的過程中，醫(yī)生占據(jù)絕對的主導地位，可能會出現(xiàn)故意開貴藥、多開藥、延長住院時間等情況，患者出于對疾病的恐懼心理和處于信息的劣勢地位，只能被動的選擇接受相信醫(yī)生，很難或者無法根據(jù)自己的知識存量來判斷醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和診斷的好壞，最多只能憑借醫(yī)生態(tài)度好壞或者治療方案能否接受等主觀感受來做出判斷。
2、醫(yī)生誘導需求的現(xiàn)實原因
當前我國政府對公立醫(yī)院的撥款占其總收入的比重不斷降低，加上醫(yī)院面臨競爭、醫(yī)療技術(shù)和設備更新等的壓力，走上了自負盈虧的道路，收支一條線，醫(yī)院和醫(yī)生的收益與患者的醫(yī)療支出直接掛鉤，醫(yī)藥不分，吃回扣拿紅包現(xiàn)象頻發(fā)。制度的缺陷引發(fā)了醫(yī)生道德底線的垮塌，逐利性導致醫(yī)生在提供醫(yī)療服務時沒有將患者利益最大化放在第一位。
3、醫(yī)生誘導需求的主要表現(xiàn)
第一，過度用藥。在我國，公立醫(yī)院普遍存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，醫(yī)院和制藥公司有業(yè)務合作，醫(yī)生的收入和藥品的銷售量直接掛鉤，公立醫(yī)院藥品價格虛高現(xiàn)象很嚴重，經(jīng)常出現(xiàn)藥品價格越高，銷量越大這種與需求價格曲線相悖的情況。據(jù)悉，藥品的銷售模式是高定價加高回扣。部分遠遠高出藥品本身合理價格的部分，就轉(zhuǎn)嫁到患者身上。醫(yī)院和醫(yī)生為了自身的生存和利益，在可行性范圍內(nèi)開貴藥、多開藥，造成患者醫(yī)療支出不合理上升。
第二，過度檢查。檢查收入現(xiàn)在也成為了醫(yī)院收入的主要來源之一。患者在就醫(yī)時，醫(yī)生在利益的驅(qū)動下，無視患者的客觀病情，往往會給患者開一堆沒必要的檢查項目，聲稱做完檢查后才能診斷病情，有些病人帶著其它醫(yī)院的檢查結(jié)果前來就醫(yī)，醫(yī)生卻不認可，要求重新做檢查。目前在患者的醫(yī)療支出當中，檢查費用較以前大幅度提升，甚至超過藥費。
第三，虛假收費。虛假收費可以給醫(yī)院帶來許多“方便”。舉個例子來說，患者在住院期間，醫(yī)院將一些莫須有的費用寫成“治療費”、“換藥費”等冠冕堂皇的名稱，對于患者而言，根本不了解醫(yī)院的各項費用是如何制定并實施的，只能被動的接受。由此可見，醫(yī)院虛假收費的行為直接加重了患者的經(jīng)濟負擔，導致了醫(yī)療費用的不合理上升。
（二）患者盲目性就醫(yī)和逆向選擇
1、患者盲目性就醫(yī)
由于信息不對稱，醫(yī)生與患者很難做到完全匹配。患者在遭受疾病或傷害時，無法在短時間內(nèi)判斷出哪家醫(yī)院、哪位醫(yī)生最適合治療自身的病癥，于是就出現(xiàn)了患者盲目就醫(yī)。患者盲目就醫(yī)有兩種普遍表現(xiàn)。第一種，掛號時患者選擇專家。當前大部分醫(yī)院都實行患者自主選擇醫(yī)生的方式掛號，由于信息不對稱，患者往往認為選擇專家比較保險，專家經(jīng)驗豐富，只有專家才能更好的治療。患者的選擇造成了以下現(xiàn)象的發(fā)生：各大醫(yī)院專家教授坐診的門診室里門庭若市，而普通醫(yī)生坐診的門診室里卻空蕩無人。專家抱怨從早到晚忙的脫不開身，而普通醫(yī)生抱怨從早到晚見不到人。雖然自主擇醫(yī)是患者的權(quán)利，但患者一般缺乏醫(yī)療知識，選擇醫(yī)生時一味盲目選擇專家，這種情況會導致專家耗費大量的時間治療感冒發(fā)燒之類小病，而耽誤疑難雜癥的治療時間，相反，普通醫(yī)生也得不到鍛煉，不利于業(yè)務水平的提高，這就造成醫(yī)生兩極分化和醫(yī)療資源的極大浪費。第二種：大城市周邊地區(qū)患者選擇到大城市看病。患者普遍反映在三甲醫(yī)院看病特別難，掛號難、高價買黃牛號是常態(tài)，常常排隊就要等幾個月之久。據(jù)統(tǒng)計，三甲醫(yī)院的患者病癥80%以上是小病或常見病，基層醫(yī)院完全有能力治好。此種現(xiàn)象直接導致大城市的醫(yī)療資源極度緊缺和患者所在地醫(yī)療資源特別是社區(qū)診所的大量閑置。
2.患者逆向選擇
由于患者無法直接了解醫(yī)院、醫(yī)生情況，只能對所有醫(yī)院、醫(yī)生服務能力只能按概率加權(quán)計算的一個平均值，因而只愿意根據(jù)平均值來預期醫(yī)療費用及醫(yī)療服務，但這樣一來，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用高于平均值水平的醫(yī)院、醫(yī)生就會降低服務水平，只有服務水平低的醫(yī)院、醫(yī)生才更加有利可圖。這樣就會導致醫(yī)療機構(gòu)降低服務水平來迎合患者低服務水平的需求，這將導致醫(yī)療機構(gòu)長期在低服務水平競爭，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務難以大幅提升。目前我們民營醫(yī)院艱難的生存現(xiàn)狀與患者的逆向選擇有很大關(guān)系。
可見，在患方不能掌握醫(yī)方的醫(yī)療服務質(zhì)量信息的情況下，醫(yī)療服務市場上醫(yī)方必然存在逆向選擇，醫(yī)療服務市場在低質(zhì)量水平下實現(xiàn)均衡。這既是對提供高質(zhì)量水平的醫(yī)方的一種打擊，也是對患者利益的一種傷害，更是一種社會資源的浪費。
五、結(jié)語
【關(guān)鍵詞】供給誘導需求 道德風險 聲譽機制 管辦分離
一、引言
“看病貴”的問題已成為目前醫(yī)療領(lǐng)域的突出問題，此現(xiàn)象的根本癥結(jié)在于醫(yī)生的道德風險問題。醫(yī)療市場由于其特殊性使得醫(yī)生在這個市場中具有絕對的信息優(yōu)勢，醫(yī)生作為理性經(jīng)濟人為獲得更高的收入，往往利用其信息優(yōu)勢對患者進行過度檢查、過度用藥和過度治療等，不可避免的會產(chǎn)生供給誘導需求的行為。對此，國家與社會希望通過醫(yī)療體質(zhì)的改革來解決“看病貴”的問題。本文聚焦于“看病貴”的原因――供給誘導需求，分析醫(yī)生道德風險行為的原因，尋求約束供給誘導需求的出路。
二、供給誘導需求的界定
供給誘導需求最早由沙因和羅默（Shain & Roemer，1959；Roemer，1961）在他們的統(tǒng)計研究中提出。他們發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院費用和床位供給間的正相關(guān)關(guān)系，床位供給的增加將會導致床位使用的增加，即床位的供給創(chuàng)造床位的需求。我認為對此現(xiàn)象的解釋是與醫(yī)生的行為有關(guān)，即醫(yī)生誘導患者需求。隨著床位的增加，甚至出現(xiàn)閑置病床，醫(yī)生可能會讓那些可住院，也可不住院的患者接受住院治療，這樣就可以增加醫(yī)院和醫(yī)生的收入。
在醫(yī)療市場，醫(yī)生具有雙重身份，既是醫(yī)療服務的提供者，又是患者的人。醫(yī)生作為醫(yī)療服務的供給方具有壟斷的特點，其收入水平與醫(yī)療服務的供給成正相關(guān)，并且醫(yī)患雙方之間存在信息不對稱，醫(yī)生可能為了追求自身利益而損害患者的利益，在治療疾病的過程中誘導需求，創(chuàng)造出消費和提供過的的醫(yī)療服務。醫(yī)療市場的供給誘導需求可以歸結(jié)為醫(yī)生的道德風險問題。
三、供給誘導需求的成因分析
（一）供給誘導需求的經(jīng)濟學原理分析
在自由市場中，醫(yī)療服務作為一種特殊的商品其市場價格應由“供求定理”來決定。如圖1所示，D代表初始的醫(yī)療需求曲線，S代表供給曲線，交點E為均衡點, P和Q為對應的均衡價格與均衡數(shù)量。在醫(yī)療需求不變的情況下,增加醫(yī)療供給,供給曲線
圖1
向右移動到S1，產(chǎn)生新的均衡點E1。此時醫(yī)療數(shù)量由Q增加到Q1，而醫(yī)療價格下降到P1。我們知道醫(yī)療需求缺乏彈性，矩形OP1E1Q1的面積小于矩形OPEQ的面積，供給增加后醫(yī)生的收入小于原始狀態(tài)下的醫(yī)療收入,即醫(yī)生的收入減少。而醫(yī)生作為市場中的“理性人”，他們追求自身利益最大化，會利用自身的信息優(yōu)勢向患者誘導需求，使需求曲線向右移動至D1，此時產(chǎn)生新的均衡點E2，對應的醫(yī)療數(shù)量增加到Q2，醫(yī)療費用也有所提高，結(jié)果是醫(yī)療服務數(shù)量的增加與價格的上升共同導致了醫(yī)療費用的增長，醫(yī)生的醫(yī)療收入不會減少。
（二）醫(yī)療市場中醫(yī)生的道德風險
醫(yī)療市場中，對供給誘導需求問題的研究歸結(jié)于醫(yī)生的道德風險問題。醫(yī)生的道德風險之所以能廣泛存在于醫(yī)療市場中，主要取決于醫(yī)療市場的特殊性，主要表現(xiàn)在以下三個方面：
1．醫(yī)患雙方信息不對稱
信息不對稱是道德風險產(chǎn)生的根本原因，醫(yī)生的委托身份以及供給誘導需求的行為都是基于信息不對稱而產(chǎn)生的。醫(yī)療服務是一種專家服務，疾病的嚴重程度、治療手段的有效性等信息只有極少數(shù)專家（醫(yī)生）了解，患者由于缺乏必要的醫(yī)療知識往往處于醫(yī)療信息的劣勢。在醫(yī)療市場中，醫(yī)生作為醫(yī)療服務的提供者和患者的人具有天然的信息壟斷優(yōu)勢其處方權(quán)決定著患者能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療消費以及如何消費。一般而言，信息不對稱的程度越高，醫(yī)生誘導需求的能力越強。
2．醫(yī)患雙方利益不一致
如果雙方的利益一致，醫(yī)生在追求自身利益的同時也自動實現(xiàn)了患者的利益，就失去了道德風險的動機。事實上，患者的目標是得到的醫(yī)療服務效用最大化，而醫(yī)生的目標是自身效用最大化，在贏利的條件下，等同于利潤最大化。在這種情況下，醫(yī)生很可能做出損害患者利益卻增加自己收入的行為，即誘導需求。
3. 治療結(jié)果的不確定性
關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品的不確定性，肯尼斯?阿羅（Kenneth J . Arrow）早在1963年發(fā)表的《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》中做過深入研究。盡管現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展與進步已經(jīng)能夠有效地克服諸多常見的疾病，但由于疾病個體的差異性，對于疾病的治療結(jié)果，醫(yī)生并不能給予100%的準確預測。此外，對于疾病的治療結(jié)果，第三方難以鑒定，這些都為醫(yī)生的道德風險提供了“避風港”。
（三）醫(yī)療體制的問題
與西方發(fā)達國家相比，醫(yī)生同樣具有誘導需求的能力，在我國卻表現(xiàn)得非常突出，這表明醫(yī)生的道德風險與我國現(xiàn)存的醫(yī)療體制有關(guān)。一是“第三方付費”制度的影響。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用的支付與醫(yī)療服務的消費相分離，由第三方支付醫(yī)療費用，醫(yī)療供方具有了提供過多醫(yī)療服務以獲取更多費用補償?shù)膭恿Γ赖嘛L險由此產(chǎn)生。二是“管辦不分”的醫(yī)療衛(wèi)生體制使醫(yī)療供方缺乏自律的動力，而醫(yī)療衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療供方的監(jiān)督也極易產(chǎn)生“管制俘獲”，為醫(yī)生道德風險的產(chǎn)生提供了寬松的環(huán)境。三是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)院為鼓勵醫(yī)生的工作積極性，采取“工效掛鉤”，“開單提成”等激勵方法，使醫(yī)生具有誘導需求的動機。
四、約束我國醫(yī)療市場供給誘導需求的路徑選擇
一般而言，遏制道德風險的主要途徑為自律與監(jiān)管。醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性使得對醫(yī)生行為的監(jiān)管不易實現(xiàn)。所以，約束我國醫(yī)療市場供方誘導需求的路徑在于自律而不是監(jiān)管，應依賴于更加完善的醫(yī)療市場體制。
（一）建立醫(yī)生聲譽機制
聲譽機制是醫(yī)療市場正常運行的重要保證。在我國，醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽，醫(yī)院則濫用政府聲譽，而醫(yī)院的聲譽都是由政府衛(wèi)生行政部門負責評定，這使得醫(yī)院聲譽的市場價值得不到體現(xiàn)，還容易引起醫(yī)生濫用，誘導醫(yī)療需求的行為。而在西方發(fā)達國家，不管是英國還是美國，都已經(jīng)形成了醫(yī)療供方聲譽機制，并通過醫(yī)療保險制度改革帶動醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展與完善。聲譽的形成實質(zhì)上是一種投資過程，雖然減少了當期收益，卻增加了未來收益。在市場聲譽機制建立以后，醫(yī)生誘導需求濫用的是個人聲譽，將影響個人未來的收益，醫(yī)生的最優(yōu)選擇自律，為患者提供適當?shù)闹委煟纬勺约旱膫€人聲譽。
（二）實行“管辦分離”
我國絕大部分醫(yī)院是國有醫(yī)院，各級衛(wèi)生行政部門與國有醫(yī)院呈“父子關(guān)系”，由衛(wèi)生部主辦，且接受衛(wèi)生部的監(jiān)管。管辦不分的局面既不利于對醫(yī)院的監(jiān)管，也不利于醫(yī)院之間的競爭。建立醫(yī)療市場聲譽機制的切入點就應該在“管辦分離”，將各級國有醫(yī)院移交給各級國資委，使國有醫(yī)院真正成為市場主體，為市場聲譽機制的形成奠定基礎，解除衛(wèi)生行政部門和國有醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”，真正發(fā)揮其監(jiān)管職能，在此基礎上實現(xiàn)醫(yī)生的自律行為，尋找出約束供給誘導需求的路徑。
參考文獻
[1]趙曼,呂國營.社會保障學[M].高等教育出版社,2010.
[2]帥起先,張銳.醫(yī)生道德風險與“三改聯(lián)動”[J].財經(jīng)政法資訊,2008.
[3]寧德斌.醫(yī)生引致需求及其治理[J].武漢大學學報,2011.
[4]趙曼,呂國營.關(guān)于中國醫(yī)療保障制度改革的基本建議[J].中國行政管理，2007.
關(guān)鍵詞：老齡產(chǎn)業(yè)人口老齡化對策研究
Abstract: the aging of the population is increasingly obvious influence on China's economic and social development, accelerate and promote the development of the aging industry development, is an important way to solve the problem of population aging in China, in line with China's national conditions. In the development process of aging industry, government and enterprises are indispensable. Enterprises should pay attention to the aging consumption market, at the same time of developing aging industry change idea, seize the development opportunity, seize the huge space between the current aging market supply and demand, make full use of the preferential policies provided by the government, to promote the development of enterprises, as soon as possible to occupy a favorable position in the market. Common effects only government and enterprises, vigorously developing aging industry, can effectively solve the problem of aging population, promote steady economic and social development of our country.
Keywords: Study on population aging industrialization countermeasure
中圖分類號：C91文獻標識碼：A
一、 政府在老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的策略分析
1、政府在老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的地位
一個產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展首先依賴的是政府創(chuàng)造的一系列適宜的產(chǎn)業(yè)發(fā)展條件這就需要政府明確的角色定位。政府應當高度重視老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，同時，政府應當區(qū)分老齡事業(yè)和老齡產(chǎn)業(yè)，從產(chǎn)業(yè)的角度考慮生產(chǎn)、消費和就業(yè)等問題，按照市場規(guī)律來發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)。在支持老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展的過程中，應當從老齡產(chǎn)業(yè)的特殊性出發(fā)來確定政府在老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的地位。
老齡產(chǎn)業(yè)服務的對象是老齡人口，是社會的弱勢群體，老齡人口的生活和消費是需要政府支持和干預的。這就決定了老齡產(chǎn)業(yè)具有與其他產(chǎn)業(yè)不同的特殊性。這種特殊性主要表現(xiàn)在：老齡產(chǎn)業(yè)具有盈利性和非盈利性（低盈利性）、市場性和政府宏觀調(diào)控性等。老齡產(chǎn)業(yè)的這些特殊性決定了政府的作用和功能就是處理老齡產(chǎn)業(yè)中的市場化原則與非盈利性、微利性的矛盾。因此，一方面，政府應當在老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展的初期進行推動、扶持和指導，發(fā)揮政府宏觀調(diào)控職能的作用，避免企業(yè)在市場化進程中的盲目投資，利用一切可能手段培育、拓展老齡市場，提高老齡產(chǎn)業(yè)的有效市場需求；另一方面，政府應當考慮到老齡產(chǎn)業(yè)服務對象的特殊性，在對老齡產(chǎn)品和服務進行質(zhì)量、價格管制的同時，應當在法律、政策等方面向老齡產(chǎn)業(yè)有所傾斜，鼓勵企業(yè)進行老齡產(chǎn)品和服務的投資。
由此可見，老齡產(chǎn)業(yè)服務對象的特殊性決定了政府在老齡產(chǎn)業(yè)中地位的特殊性。與其他產(chǎn)業(yè)相同，老齡產(chǎn)業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)，由市場來運作，但政府在老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展過程中的干預比對其他產(chǎn)業(yè)更多一些。政府需要在保證社會生活的穩(wěn)定和老齡產(chǎn)業(yè)中企業(yè)的盈利之間進行平衡，既不能為了老齡人口的需要而過度的限制老齡產(chǎn)業(yè)中的企業(yè)，因為如果不能盈利的企業(yè)是無法生存下去的，而老齡產(chǎn)業(yè)也不能發(fā)展起來；同時，也不能完全不顧老齡人口的購買力狀況而放任企業(yè)進行市場運作，導致老齡人口的各種需要得不到滿足，老齡化問題不能得到解決。因此，政府雖然不是老齡市場的主體，但是政府在老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的地位卻是至關(guān)重要的。
2 、政府在老齡事業(yè)發(fā)展中的策略建議
老齡事業(yè)是指政府發(fā)揮其公共職能而向社會老齡人口提供的福利性、慈善性物品和服務的政府行為活動。為社會老齡人口提供公共服務是政府的義務和職能之一，在面臨老齡化趨勢時，政府應當加強這一方面的職能，大力發(fā)展老齡事業(yè)。
與發(fā)達國家相比，目前我國老齡事業(yè)的發(fā)展還不夠，社會保障體系不完善。老齡事業(yè)的發(fā)展跟不上人口老齡化的速度，不僅導致各種社會問題的出現(xiàn)，同時也影響了我國老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。從全國老齡辦2006年《中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》研究報告出的我國養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障的數(shù)據(jù)來看，2006年城市老年人領(lǐng)取養(yǎng)老金的比率為78.0%，農(nóng)村為4.8%，城鄉(xiāng)老年人尤其是農(nóng)村老年人的收入水平和增長幅度仍然偏低。我國的養(yǎng)老保障制度目前還處于建立之中，不僅覆蓋面窄，而且保險金額較低，特別是廣大農(nóng)村基本上還被排除在制度保障的范圍之外。醫(yī)療保障方面，城市老年人的醫(yī)療保障離全面覆蓋還有較大差距，而農(nóng)村則不足一半。老年人的長期專業(yè)護理和社區(qū)照料服務需求迅速增加，而社會的養(yǎng)老服務體系還未能真正健全起來。針對以上存在的各種問題，提出以下建議。
（1）建立健全老年法律法規(guī)和政策體系，為老齡事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和政策環(huán)境
關(guān)鍵詞：醫(yī)院成本核算 特殊性 思考
醫(yī)院成本核算是一項復雜的、艱巨的、長期的系統(tǒng)工程，需要不斷的摸索、總結(jié)經(jīng)驗，使醫(yī)院成本核算結(jié)果為醫(yī)院的價值補償、醫(yī)療付費標準的制定以及醫(yī)院經(jīng)營決策提供重要依據(jù)。然而，由于醫(yī)院成本核算引入的是企業(yè)管理的模式，企業(yè)管理的目的是利潤最大化，而醫(yī)院“是公益性事業(yè)單位，不以營利為目的”，醫(yī)院對外要承擔公益性責任，對內(nèi)要適應企業(yè)化管理的要求，這種管理上的差異造成醫(yī)院成本核算上的特殊性，使醫(yī)院成本核算帶有厚重的行業(yè)特點、并深深的打上了國家對醫(yī)院管理的痕跡。
一、行業(yè)的特殊性
1、認識上的偏差造成成本核算基礎薄弱。企業(yè)的成本核算應該是全過程、全員參與的一項工作，管理者成本意識要強。過去幾十年，公立醫(yī)院都是由國家出資，肩負一部分社會職能，造成醫(yī)院管理者投入不計成本，產(chǎn)出不計效益，重收入輕支出，從而對醫(yī)院的成本核算停留在核算結(jié)果只是績效考核的一個依據(jù)，成本核算是財務部門的一項工作，與其他科室、個人關(guān)系不大等片面的認識，造成醫(yī)院成本核算沒有群眾基礎，開展起來困難。
2、醫(yī)院定位上造成成本核算的特殊性。政府在對醫(yī)院帶有公益性定位時，就注定醫(yī)院要在經(jīng)濟效益和社會效益中找到平衡點。經(jīng)濟效益，要求醫(yī)院適應市場經(jīng)濟的企業(yè)化管理，獨立經(jīng)營，自負盈虧，為醫(yī)院、為職工謀利益；而社會效益，則使醫(yī)院管理上受到計劃經(jīng)濟的影響，救死護傷，尊重生命，為民眾承擔一部分健康、保健的社會責任 。一個經(jīng)濟實體同時賦予兩種責任本來就是矛盾。
首先，醫(yī)院要應對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，不計成本的投入人力、物力、財力，象“三鹿奶粉事件”、“手足口病”等群體性公共衛(wèi)生事件。
其次，出于醫(yī)院預防感染的需要，無論是對消毒用品還是消毒設施，要求都在逐年提高，手消毒、空氣消毒、隔離工作服等。
這些項目還有很多，成本開支一般沒有補償或者有補償也是微乎其微，如果從成本管理的角度考慮，是不符合成本效益原則的，醫(yī)院的公益性決定了醫(yī)院必須在保證治療效果的前提下不圖治療行為產(chǎn)生的效益，這樣，醫(yī)院的成本核算就難以落實，造成了成本核算的死角。
二、成本核算上的特殊性
1、醫(yī)療項目多，造成核算難度加大 。隨著人們健康意識的增強，對醫(yī)院服務提出的要求越來越高，無論從診斷手段還是康復、預防保健上，醫(yī)院提供的服務項目也越來越多。同時，同一種疾病由于診斷手段不同、病人情況不一等差別，一種疾病可以有多種治療方案，造成核算工作量大且核算過程復雜。
2、醫(yī)院成本項目的多變性導致成本的不確定性。成本項目可以反映成本的經(jīng)濟構(gòu)成以及產(chǎn)品生產(chǎn)過程中不同的資金耗費情況，企業(yè)的產(chǎn)品在生產(chǎn)過程中具有穩(wěn)定性、統(tǒng)一性，成本支出具有標準性以及便于計算的特點。而醫(yī)院的診療過程具有不穩(wěn)定性和差異性，這種差異性，使得標準不便制定、不便計算。盡管目前醫(yī)院在開展臨床路徑管理，但是，它同樣會因醫(yī)生的診療水平以及病情程度、年齡大小不同而使醫(yī)療成本項目發(fā)生變化，這種不確定性有時難以用數(shù)字計量。
3、醫(yī)院投資結(jié)果的不確定性，造成成本難以預料。鑒于臨床的需要，減輕病人痛苦或者縮短診斷時間，醫(yī)院要開展新技術(shù)、新項目，就不能先考慮成本效益的問題；一項新技術(shù)、新項目的臨床應用可以改變其成本結(jié)構(gòu)，既可使效率提高、成本降低，也可能因投入過高使成本倍增； 同時，隨著高新設備和技術(shù)的投入，它所伴有的高投入、高效益、高風險等特性使其成本變化幅度增大，造成投入結(jié)果的不確定性，使醫(yī)院服務成本的測算和評價更具有復雜性。
4、國家對醫(yī)療收費的統(tǒng)一定價造成收入與成本不配比 ，不利于成本核算。基于歷史原因，醫(yī)療收費標準一直由政府統(tǒng)一定價。醫(yī)院的收費標準，特別是技術(shù)勞務性收費，即不反映醫(yī)療價值又不反映醫(yī)療成本，造成醫(yī)療成本與醫(yī)療價格的失真。導致了市場與計劃兩大經(jīng)濟體系碰撞下當今醫(yī)院收費的窘境，有的項目成本與價格倒置象口腔護理、靜脈輸液等，而有的是收費標準上的盲點，象重注、占空床、按床位收取的醫(yī)療垃圾處置費等，造成了收入與成本的不配比，從而制約了內(nèi)部結(jié)算價格的制定與考核，不利于醫(yī)院成本核算。
5、醫(yī)療項目的專業(yè)性，病種交叉，使成本不便于考核。醫(yī)療單位是一個分工精細而又密切合作，相互依存的特殊體系。內(nèi)科可以細分成心血管、消化、呼吸等小類，外科也不例外，學科的專業(yè)性造成了對疾病治療的單一性，有的病人外科疾病誘發(fā)內(nèi)科疾病，有的內(nèi)科病人同時身患幾種內(nèi)科疾病，這種疾病的交叉，導致科室與科室之間的成本即不能把發(fā)生的成本簡單相加，又不能按照工業(yè)企業(yè)產(chǎn)品成本分配方法進行分配，成本難以分攤，結(jié)果不便于考核。
6、醫(yī)保采用病種付費制度，籠統(tǒng)的補償辦法，使醫(yī)院的成本核算在保障社會效益上的尷尬境地。目前，醫(yī)保基金和農(nóng)合基金管理部門，對醫(yī)院統(tǒng)籌基金的補償方式大都采取病種付費制，也就是說每種疾病補償金額不同。但是，同一病種又會因為病人基本情況、醫(yī)生的經(jīng)驗不同，造成治療效果不一。由于補償金額是一定的，那么就存在病人未治愈就出院的現(xiàn)象，因為醫(yī)保按病種付費，那么就存在成本定額在執(zhí)行中出現(xiàn)偏差，社會效益的責任會打折扣。
總之，醫(yī)院成本核算是醫(yī)改需要，也是醫(yī)院適應激烈的市場競爭需要，盡管醫(yī)院的公益性注定醫(yī)院在成本的核算上存在特殊性，那么在日常的核算中就必須科學、合理的組織醫(yī)院成本核算：對于一些公益性支出項目不列入科室成本；加強醫(yī)生職業(yè)道德培養(yǎng)，提高診療水平；適當利用成本核算結(jié)果，積極引導合理成本開支，提高社會責任意識；調(diào)整醫(yī)院成本核算管理側(cè)重點，增加成本意識，減少浪費，有效利用資源，讓“看病貴”民生問題落到實處。
參考文獻：
[1]儲梅.醫(yī)院成本核算存在的問題及對策[J].經(jīng)濟研究導刊，2009年第2期
關(guān)鍵詞:政府;公共教育;公共醫(yī)療;資源配置;行為失當
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關(guān)的兩大民生問題,是人生存發(fā)展的基本要求,是現(xiàn)代公民應當享有的基本權(quán)利。有學者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個輪子,一個管公眾的生命安全,一個管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障,很容易成為社會動蕩的導火索。
改革開放以前,盡管中國經(jīng)濟的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平不高,但在公共教育和公共醫(yī)療領(lǐng)域,人們少有微詞。單就公共醫(yī)療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫(yī)療保健。改革開放以后,中國經(jīng)濟創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長的奇跡,科學技術(shù)取得了長足的進步。在這個背景下,公共教育和醫(yī)療本應得到更快的發(fā)展和完善,但結(jié)果卻令人失望。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的評估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經(jīng)濟發(fā)展了、科技水平提高了,但公共教育和醫(yī)療的狀況卻惡化了?這個問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫(yī)療資源配置中行為失當導致公共教育和醫(yī)療狀況與經(jīng)濟發(fā)展的脫節(jié),究其原因,我認為主要有:
一、政府過于強調(diào)經(jīng)濟發(fā)展,對教育和醫(yī)療有所忽視,導致公共教育和醫(yī)療投入不足
改革開放后,我們一直強調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”,這里的“發(fā)展”本應是經(jīng)濟社會全面的進步。但在實際工作中,各級政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟增長是硬道理”;更進一步,“經(jīng)濟增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經(jīng)濟盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態(tài)環(huán)境、職工權(quán)益、教育和公共醫(yī)療。對于一味追求經(jīng)濟發(fā)展帶來的一系列社會問題,總是希望“用發(fā)展的辦法解決前進中的問題,認為只要經(jīng)濟持續(xù)增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會迎刃而解。但經(jīng)濟增長不一定會帶來公共教育和醫(yī)療的改善,只有當經(jīng)濟增長的成果為全社會各階層共享時,它們才會得到改善。在強調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫(yī)療不重要,但從政府的財政支出結(jié)構(gòu)看,它們不是政府關(guān)心的重點。
在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經(jīng)費占國民生產(chǎn)總值的比重,世界平均水平為4.9%,發(fā)達國家為5.1%,欠發(fā)達國家為4.1%。和國外相比,我國教育經(jīng)費及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經(jīng)濟平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發(fā)展綱要》中就有規(guī)定:“逐步提高國家財政性教育經(jīng)費支出占國民生產(chǎn)總值的比例,本世紀末達到4%。”十多年過去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達到4%這個比例。
由于片面追求對經(jīng)濟增長,對市場經(jīng)濟條件下的公共教育和醫(yī)療的重要性認識不足,導致政府對教育和醫(yī)療的投入不足,教育和基本醫(yī)療經(jīng)費增長跟不上規(guī)模快速增長和質(zhì)量提高要求的問題日益嚴重。以九年義務教育為例,我國并沒有真正做到“免費教育”,因為投入不足,許多農(nóng)村地區(qū)依然存在嚴重的“上學難”問題;而高等教育也同樣面臨經(jīng)費困難,學校自身發(fā)展能力不足,導致高校“高收費”、“亂收費”現(xiàn)象相當普遍。醫(yī)療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫(yī)療高收費亂收費,醫(yī)療成本更多地百姓擔負,遠遠超過居民收入增長的醫(yī)藥費用讓不少人無力求醫(yī)、覆蓋率極低的醫(yī)保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫(yī)療保健服務而使社會公平性失衡……
在公共醫(yī)療投入方面,從醫(yī)療衛(wèi)生總費用這一國際指標來看,1997-1998年低收入國家的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占其財政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛(wèi)生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協(xié)調(diào)的,至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經(jīng)濟發(fā)展的同時加大公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時,在醫(yī)療衛(wèi)生總費用的構(gòu)成中,居民個人的醫(yī)療衛(wèi)生支出比重節(jié)節(jié)攀升。1980年居民個人醫(yī)療支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費用的比重不過23%;到2000年已高達60.6%。換句話說,過去這些年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。
二、政府對公共教育和醫(yī)療的特殊性缺乏清醒認識,導致教育和醫(yī)療改革上的市場化導向
市場經(jīng)濟體制下,市場對資源配置起主導作用,市場上的一切經(jīng)濟行為都是按照價格機制運作。古典經(jīng)濟學家認為,完全競爭的市場機制可以通過供求雙方的自發(fā)調(diào)節(jié),使資源配置和社會生產(chǎn)達到最優(yōu)狀態(tài),即所謂的“帕累托最優(yōu)”。但是,完全競爭市場在現(xiàn)實中是難以實現(xiàn)的,市場失靈不可避免。公共產(chǎn)品領(lǐng)域是市場失靈的一大表現(xiàn)。
公共產(chǎn)品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產(chǎn)品理論,教育、醫(yī)療都屬于公共產(chǎn)品。義務教育是純粹公共產(chǎn)品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時,它又有著非常巨大的正外部效應,比如可以推動經(jīng)濟增長、改善收入分配的不公平、促進社會物質(zhì)與精神文明的提高等,具有公共產(chǎn)品的屬性;而公共醫(yī)療同樣具有很大的正外部性,在實現(xiàn)社會公平、提高整體國民素質(zhì)、增強綜合國力、促進人類文明的發(fā)展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產(chǎn)品的屬性。教育和醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性,決定了政府必須在教育醫(yī)療的資源配置中起主導性作用。同時,還必須看到,醫(yī)療和教育不單是公共產(chǎn)品,而且涉及到公民的教育權(quán)和健康權(quán),維系著人民群眾的安全感和幸福感,關(guān)系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領(lǐng)域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。
遺憾的是,教育和醫(yī)療事業(yè)的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導致我們這些年來教育改革、醫(yī)療服務體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫(yī)療改革的商業(yè)化、市場化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴重后果,帶來諸多社會矛盾。以醫(yī)療改革為例,20年來醫(yī)療體制改革的市場化策略,導致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)喪失了其公共品的本質(zhì),甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫(yī)藥費用讓普通百姓承擔了過于高昂的醫(yī)療成本。和醫(yī)療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經(jīng)濟利益的沖動十分強烈的教育事業(yè)。中國教育產(chǎn)業(yè)化改革的結(jié)果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費節(jié)節(jié)攀升,上學難的問題日益困擾著整個社會。把公共產(chǎn)品和準公共品的運作完全托付給市場機制,必然導致教育和醫(yī)療改革的失敗。
教育和醫(yī)療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫(yī)療資源行不通。政府必須充分認識到教育和醫(yī)療的特殊性,真正并有效發(fā)揮政府在公共教育和醫(yī)療中的主導作用,通過制度性的措施,強化政府提供公共產(chǎn)品和服務的職能,對教育和醫(yī)療資源進行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經(jīng)濟發(fā)展的成果。
三、政府擺脫不了“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”思維定勢的局限,按城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制配置資源,導致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置極不合理
在義務教育方面,本來,義務教育作為純粹公共產(chǎn)品,應該由政府免費提供,不應因地域或個人政治經(jīng)濟地位的高低而有所不同。但是,實際情況并非如此。長期以來,國家財政只負擔城市義務教育經(jīng)費,農(nóng)村義務教育經(jīng)費主要由農(nóng)村、農(nóng)民自己負擔。義務教育投資體制改革后,把原來由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負擔的農(nóng)村義務教育投資責任收歸為“縣統(tǒng)籌”,但由于我國縣級財政不平衡,60%左右的縣級財政無力保證義務教育支出,農(nóng)村義務教育進本還是農(nóng)民自己負擔。
我國在計劃經(jīng)濟體制時期,在制度和管理上把城市與農(nóng)村截然分開,形成社會經(jīng)濟“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”分治格局。長期以來,在“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”、高度集中的計劃體制下,形成了一種忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)差別的“城市中心”的價值取向:國家的公共政策優(yōu)先滿足甚至只體現(xiàn)城市人的利益。傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”,在城鄉(xiāng)之間筑起了一道道資金、市場、技術(shù)、勞動力等壁壘。隨著城市化的進程和市場經(jīng)濟體制的建立與完善,我國傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”經(jīng)濟格局雖然發(fā)生了明顯變化,城鄉(xiāng)市場分割的局面已經(jīng)有較大改善,但在現(xiàn)實社會決策中,“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關(guān)鍵性體制因素并沒有取得突破性進展。“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”的思維定勢,導致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置上存在極大的差距。
在醫(yī)療資源配置上,據(jù)調(diào)查,占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置,占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進設備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院,5億城市人口享受到的國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療投入是8億農(nóng)村人口的6倍,顯示出政府在公共醫(yī)療方面的投入表現(xiàn)出極其嚴重的城市偏好。從醫(yī)療衛(wèi)生投入來看,1998年政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費用為587.2億元,用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀80年代以來,農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體,絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費醫(yī)療群體,在沒有醫(yī)保、醫(yī)藥費用迅猛增長、農(nóng)民和城市居民的實際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫(yī)大大超過了農(nóng)民承受能力。據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關(guān)資料顯示,農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應就診而未去就診,65%的患病農(nóng)民應住院而未去住院,有不少農(nóng)民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。
當然,政府在公共教育和公共醫(yī)療配置中行為失當導致的種種問題,目前已經(jīng)引起了中央的高度重視,政府也正在著手進行一些政策的調(diào)整。雖然這樣的調(diào)整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導思想的誤區(qū),充分認識到公共教育和公共醫(yī)療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對其進行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經(jīng)濟基礎,我們完全可以在教育和醫(yī)療事業(yè)上再造輝煌,使人民群眾的教育權(quán)和健康權(quán)切實得到充分的保障。
參考文獻
[1]樊勇明,杜莉.公共經(jīng)濟學.復旦大學出版社,2005.
[2]教育部財務司編.中國教育經(jīng)費統(tǒng)計年鑒.中國統(tǒng)計出版社,2000.
[3]世界銀行.2000/2001世界發(fā)展報告.中國財政經(jīng)濟出版社,2001.
[4]范柏乃,來雄祥.“中國教育投資與經(jīng)濟增長互動關(guān)系的實證研究”.浙江大學學報.2005,(4).
[5]楊東平.教育產(chǎn)業(yè)化爭議辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.對我國公共衛(wèi)生事業(yè)財政支出問題的思考.財政研究.2004,(5).
關(guān)鍵詞:政府;公共教育;公共醫(yī)療;資源配置;行為失當
Abstract: Since the reform and open policy, our country economy has made the very big progress, but the government caused in the public education and in the medical service resources deployment's behavior originally should improperly along with the economic development, but improved gradually the education and the medical condition's worsening, this was mainly the government too pays great attention the economic development, to educate and in the medical reform marketability leadership, according to the tradition “the city and countryside dual structure” reasons and so on disposition resources.
key word: Government; Public education; Public medical service; Resources deployment; The behavior is improper
前言
教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關(guān)的兩大民生問題,是人生存發(fā)展的基本要求,是現(xiàn)代公民應當享有的基本權(quán)利。有學者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個輪子,一個管公眾的生命安全,一個管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障,很容易成為社會動蕩的導火索。
改革開放以前,盡管中國經(jīng)濟的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平不高,但在公共教育和公共醫(yī)療領(lǐng)域,人們少有微詞。單就公共醫(yī)療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫(yī)療保健。改革開放以后,中國經(jīng)濟創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長的奇跡,科學技術(shù)取得了長足的進步。在這個背景下,公共教育和醫(yī)療本應得到更快的發(fā)展和完善,但結(jié)果卻令人失望。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的評估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經(jīng)濟發(fā)展了、科技水平提高了,但公共教育和醫(yī)療的狀況卻惡化了?這個問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫(yī)療資源配置中行為失當導致公共教育和醫(yī)療狀況與經(jīng)濟發(fā)展的脫節(jié),究其原因,我認為主要有:
一、政府過于強調(diào)經(jīng)濟發(fā)展,對教育和醫(yī)療有所忽視,導致公共教育和醫(yī)療投入不足
改革開放后,我們一直強調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”,這里的“發(fā)展”本應是經(jīng)濟社會全面的進步。但在實際工作中,各級政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟增長是硬道理”;更進一步,“經(jīng)濟增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經(jīng)濟盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態(tài)環(huán)境、職工權(quán)益、教育和公共醫(yī)療。對于一味追求經(jīng)濟發(fā)展帶來的一系列社會問題,總是希望“用發(fā)展的辦法解決前進中的問題,認為只要經(jīng)濟持續(xù)增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會迎刃而解。但經(jīng)濟增長不一定會帶來公共教育和醫(yī)療的改善,只有當經(jīng)濟增長的成果為全社會各階層共享時,它們才會得到改善。在強調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫(yī)療不重要,但從政府的財政支出結(jié)構(gòu)看,它們不是政府關(guān)心的重點。
在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經(jīng)費占國民生產(chǎn)總值的比重,世界平均水平為4.9%,發(fā)達國家為5.1%,欠發(fā)達國家為4.1%。和國外相比,我國教育經(jīng)費及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經(jīng)濟平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發(fā)展綱要》中就有規(guī)定:“逐步提高國家財政性教育經(jīng)費支出占國民生產(chǎn)總值的比例,本世紀末達到4%。” 十多年過去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達到4%這個比例。
由于片面追求對經(jīng)濟增長,對市場經(jīng)濟條件下的公共教育和醫(yī)療的重要性認識不足,導致政府對教育和醫(yī)療的投入不足,教育和基本醫(yī)療經(jīng)費增長跟不上規(guī)模快速增長和質(zhì)量提高要求的問題日益嚴重。以九年義務教育為例,我國并沒有真正做到“免費教育”,因為投入不足,許多農(nóng)村地區(qū)依然存在嚴重的“上學難”問題;而高等教育也同樣面臨經(jīng)費困難,學校自身發(fā)展能力不足,導致高校“高收費”、“亂收費”現(xiàn)象相當普遍。醫(yī)療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫(yī)療高收費亂收費,醫(yī)療成本更多地百姓擔負,遠遠超過居民收入增長的醫(yī)藥費用讓不少人無力求醫(yī)、覆蓋率極低的醫(yī)保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫(yī)療保健服務而使社會公平性失衡……
在公共醫(yī)療投入方面,從醫(yī)療衛(wèi)生總費用這一國際指標來看, 1997-1998年低收入國家的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占其財政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛(wèi)生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協(xié)調(diào)的,至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經(jīng)濟發(fā)展的同時加大公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時,在醫(yī)療衛(wèi)生總費用的構(gòu)成中,居民個人的醫(yī)療衛(wèi)生支出比重節(jié)節(jié)攀升。1980年居民個人醫(yī)療支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費用的比重不過23%;到2000年已高達60.6%。換句話說,過去這些年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。
二、政府對公共教育和醫(yī)療的特殊性缺乏清醒認識,導致教育和醫(yī)療改革上的市場化導向
市場經(jīng)濟體制下,市場對資源配置起主導作用,市場上的一切經(jīng)濟行為都是按照價格機制運作。古典經(jīng)濟學家認為,完全競爭的市場機制可以通過供求雙方的自發(fā)調(diào)節(jié),使資源配置和社會生產(chǎn)達到最優(yōu)狀態(tài),即所謂的“帕累托最優(yōu)”。但是,完全競爭市場在現(xiàn)實中是難以實現(xiàn)的,市場失靈不可避免。公共產(chǎn)品領(lǐng)域是市場失靈的一大表現(xiàn)。
公共產(chǎn)品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產(chǎn)品理論,教育、醫(yī)療都屬于公共產(chǎn)品。義務教育是純粹公共產(chǎn)品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時,它又有著非常巨大的正外部效應,比如可以推動經(jīng)濟增長、改善收入分配的不公平、促進社會物質(zhì)與精神文明的提高等,具有公共產(chǎn)品的屬性;而公共醫(yī)療同樣具有很大的正外部性,在實現(xiàn)社會公平、提高整體國民素質(zhì)、增強綜合國力、促進人類文明的發(fā)展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產(chǎn)品的屬性。教育和醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性,決定了政府必須在教育醫(yī)療的資源配置中起主導性作用。同時,還必須看到,醫(yī)療和教育不單是公共產(chǎn)品,而且涉及到公民的教育權(quán)和健康權(quán),維系著人民群眾的安全感和幸福感,關(guān)系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領(lǐng)域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。
遺憾的是,教育和醫(yī)療事業(yè)的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導致我們這些年來教育改革、醫(yī)療服務體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫(yī)療改革的商業(yè)化、市場化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴重后果,帶來諸多社會矛盾。以醫(yī)療改革為例,20年來醫(yī)療體制改革的市場化策略,導致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)喪失了其公共品的本質(zhì),甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫(yī)藥費用讓普通百姓承擔了過于高昂的醫(yī)療成本。和醫(yī)療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經(jīng)濟利益的沖動十分強烈的教育事業(yè)。中國教育產(chǎn)業(yè)化改革的結(jié)果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費節(jié)節(jié)攀升,上學難的問題日益困擾著整個社會。把公共產(chǎn)品和準公共品的運作完全托付給市場機制,必然導致教育和醫(yī)療改革的失敗。
教育和醫(yī)療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫(yī)療資源行不通。政府必須充分認識到教育和醫(yī)療的特殊性,真正并有效發(fā)揮政府在公共教育和醫(yī)療中的主導作用,通過制度性的措施,強化政府提供公共產(chǎn)品和服務的職能,對教育和醫(yī)療資源進行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經(jīng)濟發(fā)展的成果。
三、 政府擺脫不了“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”思維定勢的局限,按城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制配置資源,導致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置極不合理
在義務教育方面,本來,義務教育作為純粹公共產(chǎn)品,應該由政府免費提供,不應因地域或個人政治經(jīng)濟地位的高低而有所不同。但是,實際情況并非如此。長期以來,國家財政只負擔城市義務教育經(jīng)費,農(nóng)村義務教育經(jīng)費主要由農(nóng)村、農(nóng)民自己負擔。義務教育投資體制改革后,把原來由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負擔的農(nóng)村義務教育投資責任收歸為“縣統(tǒng)籌”,但由于我國縣級財政不平衡,60%左右的縣級財政無力保證義務教育支出,農(nóng)村義務教育進本還是農(nóng)民自己負擔。
我國在計劃經(jīng)濟體制時期,在制度和管理上把城市與農(nóng)村截然分開,形成社會經(jīng)濟“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”分治格局。長期以來,在“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”、高度集中的計劃體制下,形成了一種忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)差別的“城市中心”的價值取向:國家的公共政策優(yōu)先滿足甚至只體現(xiàn)城市人的利益。傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”,在城鄉(xiāng)之間筑起了一道道資金、市場、技術(shù)、勞動力等壁壘。隨著城市化的進程和市場經(jīng)濟體制的建立與完善,我國傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”經(jīng)濟格局雖然發(fā)生了明顯變化,城鄉(xiāng)市場分割的局面已經(jīng)有較大改善,但在現(xiàn)實社會決策中,“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關(guān)鍵性體制因素并沒有取得突破性進展。“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”的思維定勢,導致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置上存在極大的差距。
在醫(yī)療資源配置上,據(jù)調(diào)查,占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置,占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進設備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院,5億城市人口享受到的國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療投入是8億農(nóng)村人口的6倍,顯示出政府在公共醫(yī)療方面的投入表現(xiàn)出極其嚴重的城市偏好。從醫(yī)療衛(wèi)生投入來看,1998年政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費用為587.2億元,用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀80年代以來,農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體,絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費醫(yī)療群體,在沒有醫(yī)保、醫(yī)藥費用迅猛增長、農(nóng)民和城市居民的實際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫(yī)大大超過了農(nóng)民承受能力。據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關(guān)資料顯示,農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應就診而未去就診,65%的患病農(nóng)民應住院而未去住院,有不少農(nóng)民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。
當然,政府在公共教育和公共醫(yī)療配置中行為失當導致的種種問題,目前已經(jīng)引起了中央的高度重視,政府也正在著手進行一些政策的調(diào)整。雖然這樣的調(diào)整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導思想的誤區(qū),充分認識到公共教育和公共醫(yī)療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對其進行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經(jīng)濟基礎,我們完全可以在教育和醫(yī)療事業(yè)上再造輝煌,使人民群眾的教育權(quán)和健康權(quán)切實得到充分的保障。
參考文獻
[1]樊勇明,杜莉.公共經(jīng)濟學.復旦大學出版社,2005.
[2]教育部財務司編.中國教育經(jīng)費統(tǒng)計年鑒.中國統(tǒng)計出版社,2000.
[3]世界銀行.2000/2001世界發(fā)展報告.中國財政經(jīng)濟出版社,2001.
[4]范柏乃,來雄祥.“中國教育投資與經(jīng)濟增長互動關(guān)系的實證研究”.浙江大學學報.2005,(4).
[5]楊東平.教育產(chǎn)業(yè)化爭議辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.對我國公共衛(wèi)生事業(yè)財政支出問題的思考.財政研究.2004,(5).
[關(guān)鍵詞] 藥品價格壟斷價格限制市場化
價格，一直是人們生活中最為關(guān)注的問題。由于藥品的特殊性，從而使得藥品價格更加受到人們的重視，本文就藥品價格中的經(jīng)濟學問題加以分析，提出自己的一些觀點，希望能夠?qū)λ幤穬r格管理模式的改進起到一定的參考作用。
一、對于壟斷的管制
新藥品由于存在專利權(quán)的問題，那么對于擁有該專利權(quán)的企業(yè)，在一定期限內(nèi)可壟斷該商品的生產(chǎn)。同時市場上還存在一些壟斷性的少量特殊藥品（包括國家計劃生產(chǎn)供應的精神、麻醉、預防免疫、計劃生育等藥品）。壟斷廠商由于缺乏競爭會造成高價格、高利潤、低產(chǎn)出水平的經(jīng)濟效率損失，因此政府對于這種市場失靈的狀況應該采取相應的政策措施，這里我們就來討論政府對壟斷的價格和壟斷產(chǎn)量的管制。
圖1 對壟的管制
參見圖1。圖中反映的是某壟斷廠商的情況。曲線D=AR和MR是它的需求曲線（從而平均收益曲線）和邊際收益曲線。曲線AC和MC是其平均成本和邊際成本曲線（研制藥品的費用）。在沒有管制條件下，壟斷廠商生產(chǎn)其利潤最大化產(chǎn)量qm,并據(jù)此確定壟斷價格Pm。這種壟斷均衡一方面缺乏效率，因為在壟斷產(chǎn)量qm上，價格高于邊際成本；另一方面缺乏“公平”，因為在qm上，壟斷廠商獲得了超額利潤，即經(jīng)濟利潤不等于0，或者說全部利潤大于正常利潤。現(xiàn)在政府的目標是提高效率，則政府應當將價格定在P*的水平上，最大化產(chǎn)量為q*。在該產(chǎn)量水平上，價格恰好等于邊際成本。于是實現(xiàn)了帕累托最優(yōu)。那么對于專利藥品的政府管制會提高社會福利水平。但是實行管制也會帶來一些問題。第一，作為政府制定的價格決定因素企業(yè)資本量和生產(chǎn)成本方面，對于被管制企業(yè)和管制機構(gòu)各自掌握的信息是不對稱的，企業(yè)處于信息優(yōu)勢的地位，企業(yè)向管制機構(gòu)提供虛假的信息，虛報藥品的組成成分，虛增產(chǎn)量，抬高材料價格，謊報一些"莫須有" 的費用項目，導致新藥定價普遍偏高，以牟取暴利。一些企業(yè)甚至是在原有品種上翻版生產(chǎn)、更換劑型的"新藥"。更有廠家采取更換藥品名稱的方法將老藥變"新藥" 。第二，企業(yè)為了獲得和維持壟斷地位，從而享受壟斷地位的好處，進行非生產(chǎn)性尋利活動。例如，向政府行賄，或者雇傭?qū)I(yè)人員向政府官員游說等等。這種為了獲得壟斷地位的尋租活動是一種沒創(chuàng)造任何產(chǎn)出的純粹浪費。對于存在的這些問題，一是要提高政府價格部門的信息收集和行政執(zhí)法能力。二是進行藥物經(jīng)濟學研究。藥物經(jīng)濟學評價作為藥品評審的一項正式指標,與藥品的安全性、有效性同等考慮。例如，新藥與現(xiàn)有藥物相比,其療效并無明顯的優(yōu)越之處,那么其定價只能與現(xiàn)有藥物相同。如果臨床試驗表明該藥的療效優(yōu)于現(xiàn)有藥物,那么需對其增加的成本與效果進行經(jīng)濟學分析,以斷定是否與擬定的價格相符。藥品價格并非越低越好,有些藥品價格看起來很高,但通過藥物經(jīng)濟學研究發(fā)現(xiàn),這種藥品具有較高的成本一效果比,其定價就是合理的。因此,我們在審核藥品價格時,除了考慮藥品的安全性、可靠性之外,還應考慮藥品的經(jīng)濟性。通過專家從醫(yī)學、藥學、經(jīng)濟學等角度,進行“透明的”討論,既保證制藥公司合理的利潤,又讓病人用得起藥。總之對于新藥和具有壟斷地位的藥品企業(yè)實行價格管制是必要的。
二、最高限價
除了上述藥品以外我國政府對相當范圍內(nèi)的藥品實行限價。政府價格部門不但規(guī)定了作價辦法，規(guī)定了利潤率、銷售費用率、流通差價率等，還要規(guī)定折扣率。要知道國家基本醫(yī)療保險藥品目錄甲等（由中央政府定價）和乙等（由地方省級政府定價）的藥品,也就是大多數(shù)患者所必須消費的常用藥品，其實際構(gòu)成了主要的藥品消費市場。
圖2 最高限價
圖2表示對某種產(chǎn)品實行最高限價的情形,政府規(guī)定該產(chǎn)品的市場最高價格為P0。由圖可見在最高限價P0的水平上，市場需求量Q2大于市場供給量Q1，市場上出現(xiàn)供不應求的情況。
最高限價產(chǎn)生的問題在長期會變得更嚴重，其原因可能因為廠家獲取得收益不足與補償其成本,使一些藥品退出市場，例如，上海施貴寶公司已宣布今后不再生產(chǎn)抗感染藥氨曲南（商品名為君克單）。而該藥目前尚無替代品種，不供應就會影響臨床治療。同時會使一些企業(yè)利用不良的對策來針對國家政策，造成“上有政策，下有對策”的局面。
保證藥品的安全有效性，政府對藥品實行最低限價管制。圖3 表示對某種產(chǎn)品實行最低限價的情形，政府規(guī)定該產(chǎn)品的市場最低價格為P0由圖可見在最低限價水平上，市場需求量小于市場供給量，市場上出現(xiàn)產(chǎn)品過剩的情況。藥品生產(chǎn)企業(yè)為了生存，在產(chǎn)品推銷過程中通過高折扣和高回扣等不法手段，來擠占銷售市場的份額,這部分費用已虛報的方式加入到企業(yè)的生產(chǎn)成本中。那么對于一些大眾性的藥品有必要去制定其價格？還是實施長期不變的政策，創(chuàng)造一個讓市場機制充分發(fā)揮其自發(fā)調(diào)節(jié)作用的穩(wěn)定環(huán)境。
當然藥品定價市場化，也必須認識到藥品具有的特殊性。藥品市場中供需雙方信息嚴重不對稱:信息披露不充分，藥品知識專業(yè)性。而醫(yī)療機構(gòu)介于生產(chǎn)者（廠家、銷售商）和消費者之間起到關(guān)鍵性的作用，在我國現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)服務狀況下(以藥養(yǎng)醫(yī)體制與醫(yī)藥費用支付手段由患者先付費再到保險公司報銷),藥品定價市場化會造成生產(chǎn)者和醫(yī)療機構(gòu)形成價格聯(lián)盟，醫(yī)院、醫(yī)生的利益與最有效利用藥物追求之間產(chǎn)生一定的沖突，質(zhì)優(yōu)價廉的藥品不一定成為醫(yī)院的首選，價格高昂的藥品可能會更受青睞，而因此違背了市場機制的自發(fā)作用。那么放開價格管理模式是有條件的，他要求必須有成熟的市場，與藥品價格相關(guān)的生產(chǎn)、流通、醫(yī)療和“醫(yī)保”等領(lǐng)域制度必須完善，重點是改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，但也不是簡單的醫(yī)藥分離或者一味的提高醫(yī)療服務價格，是要形成“以保養(yǎng)醫(yī)”的局面。讓醫(yī)療機構(gòu)真正成為消費者的信息提供者，提高藥品信息透明度，讓消費者可以充分了解自己偏好函數(shù)，做出效用最大化的選擇。讓藥品市場從扭曲的“生產(chǎn)者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋M者統(tǒng)治”這樣一個具有效率的市場形式。市場的完善需要才是我們的決策者更多要考慮的問題，而不是單純的依靠行政手段來干預市場。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療；政府；監(jiān)管體制
改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域步入市場化的發(fā)展模式，市場化、商業(yè)化帶來了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的進步，但同時，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性、公平性卻并不盡如人意。其中很重要的一個原因是我國醫(yī)療監(jiān)管體制不健全。醫(yī)療監(jiān)管體制中包括對醫(yī)療服務各方的監(jiān)管，本文著重討論對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其人員的監(jiān)管，監(jiān)管的主體一般有政府相關(guān)部門、授權(quán)機構(gòu)和公民，但政府的監(jiān)管責任是至關(guān)重要的。
一、我國醫(yī)療管理體制存在的不足
我國還處于社會主義初級階段，市場化的發(fā)展還并不成熟，醫(yī)療衛(wèi)生服務市場仍存在價格虛高、醫(yī)務工作者誘導需求等情況，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性在逐漸淡化。二十世紀末以來，國家出臺了一些醫(yī)療監(jiān)管措施，不過并未產(chǎn)生太大的作用。
在利益的趨勢下，一些醫(yī)療機構(gòu)為了創(chuàng)收，亂收費、開大處方、大檢查、分解項目收費等等大肆泛濫。為了增強市場競爭能力，購置很多大型醫(yī)療設備，而購置設備和儀器的費用最終由受眾買單，但實際利用率卻不高，造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。我國醫(yī)療機構(gòu)具有集中于發(fā)達地區(qū)、集中于城市、醫(yī)療資源集中于公立醫(yī)院這樣的特點，而農(nóng)村或者說基層的醫(yī)療資源是匱乏的，這使導致了普通群眾“看病難”的形勢一直沒得以改善。受個人趨利行為的影響，一些醫(yī)務工作者職業(yè)道德低下，拿回扣的現(xiàn)象在不健全的監(jiān)管體制下屢禁不止。我國出臺的臨床診療指南也在現(xiàn)實中被反映操作性差，醫(yī)療糾紛升溫，但監(jiān)管體制的不健全使得醫(yī)療糾紛在“舉證倒置”下并沒得到真正的好轉(zhuǎn)。
二、我國醫(yī)療監(jiān)管體制存在不足的原因
（一）相關(guān)法律不完善
我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律法規(guī)可操作性不高，通常碰到問題會出現(xiàn)沒有合適的法律依據(jù)或者法律漏洞大，使得醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機構(gòu)在監(jiān)管工作過程中無從下手。
（二）監(jiān)管隊伍能力有待提升
醫(yī)療衛(wèi)生具有特殊性、準公共產(chǎn)品屬性的特點，醫(yī)患雙方會存在信息上的不對稱，對于監(jiān)管機構(gòu)來說，醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性使得他們也存在信息和知識上的不足。同時，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展迅速，醫(yī)療活動更是數(shù)不勝數(shù)，監(jiān)管隊伍的壯大和管理勢必需要更多的支持，但目前來說，監(jiān)管隊伍各方面的能力是不足的。
（三）監(jiān)管體制中的政府失靈
政府是公立醫(yī)院的所有者，我國公立醫(yī)院在醫(yī)療服務市場中占有相當大的比例，公立醫(yī)院的行政級別、院長任命以及醫(yī)生職稱都是根據(jù)衛(wèi)生行政部門的控制。公立醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門因為利益的趨同有時候會使監(jiān)管形同虛設，政府在其中存在缺位、失位的情況。辦事的是醫(yī)院，管理的是政府，但衛(wèi)生行政部門與其他部門間由于職能的劃分而不能很好的協(xié)調(diào)同步和配合。對醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)管不是一個單一的事情，沒有相應配套措施的支持，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管就寸步難行，比如財政部門的支持。
（四）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自我角色紊亂
醫(yī)療機構(gòu)不同于市場上的營利性機構(gòu)，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源的準公共產(chǎn)品屬性，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與公民的健康權(quán)息息相關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)應該具有公益性質(zhì)。但當前我國的醫(yī)療服務機構(gòu)是實行的獨立經(jīng)濟核算，醫(yī)療機構(gòu)的虧損盈余是由它們自己負責，醫(yī)療機構(gòu)為了維持自身的運轉(zhuǎn)，加上很多地方政府用經(jīng)濟指標來考核醫(yī)療機構(gòu)負責人，導致逐利現(xiàn)象普遍，重復檢查、“開大處方”等問題的出現(xiàn)。由于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的自我角色定位發(fā)生變化，還造成其缺乏自我監(jiān)督的決心。當今一觸即發(fā)的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)患矛盾通常是一開始鬧的沸沸揚揚，但后續(xù)的處理卻逐漸淡出人們的視線。這是因為醫(yī)療機構(gòu)事故處理的透明度低，常常希望私下解決而免影響醫(yī)院的正常工作和榮譽，但這會造成監(jiān)管效率的低下，同時錯誤的傳達給公眾信息：只要有醫(yī)患糾紛，患方都能得到賠償。政府監(jiān)管的有效推行還需醫(yī)療機構(gòu)自律性的支持，醫(yī)療機構(gòu)自身角色的紊亂加大了監(jiān)管的難度。
三、完善我國醫(yī)療監(jiān)管體制的建議
（一）完善相關(guān)法律法規(guī)
改革開放以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)隨著市場化的潮流發(fā)生了很大的變化，醫(yī)療機構(gòu)需要同營利性企業(yè)真正的區(qū)分開來，這就是需要法律的保障。法律的不健全會導致監(jiān)管的無效或者失效：監(jiān)而不管、管不了、管不好，必須完善與醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生執(zhí)法部門、藥品機構(gòu)等有關(guān)的法律法規(guī)，使監(jiān)管能夠有法可依。
（二）提高監(jiān)管隊伍的能力
由于醫(yī)療衛(wèi)生具有特殊性，因而要注重醫(yī)療監(jiān)管隊伍的培養(yǎng)和支持。除了要培養(yǎng)他們專業(yè)的技術(shù)能力，還要培養(yǎng)他們處理醫(yī)療衛(wèi)生方面事情的敏感性和能力。醫(yī)療衛(wèi)生的監(jiān)管工作并不少，應該引起科學技術(shù)將醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)等的服務信息聯(lián)網(wǎng)、綜合，最總提高監(jiān)管工作的效率。
（三）合理定位政府醫(yī)療監(jiān)管體制中的角色
政府的社會職能決定政府要保護人民的健康權(quán)，這就需要政府明確其在醫(yī)療衛(wèi)生中必要的責任，其中就包括履行好其監(jiān)督職責。醫(yī)患之間存在嚴重的信息不對稱，在治療中大多患者只能聽之任之，這樣看來，患者是弱勢的一方。所以，需要政府介入，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的行為，保護好人民的利益不受損壞。雖然公民或者媒體對醫(yī)療機構(gòu)也有監(jiān)督的權(quán)力，但力量分散、容易出現(xiàn)判斷失誤，易受各種因素的影響，但政府監(jiān)督除了這是政府的責任，它還很有經(jīng)濟效益。對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督是個復雜的過程，這個過程需要各部門和相關(guān)政策的支持和配合。對于不合時宜的政策或制度要廢除，并根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展制定一些新的合理的政策。醫(yī)療市場中的趨利行為要嚴厲的打擊，處置衛(wèi)生行政部門人員的腐敗行為，不能姑息養(yǎng)奸，逐漸恢復公立醫(yī)療機構(gòu)的公益屬性，重新取得公民的信任。同時，也要鼓勵公眾或者專業(yè)組織的參與監(jiān)管之中，形成更為強大的監(jiān)督網(wǎng)絡。■
參考文獻
[1]廖新波.醫(yī)改正在進行時[M].廣東人民出版社2011：8～9
[2]朱幼棣.大國醫(yī)改[M].世界圖書出版公司.2011：156～189
[3]井永法. 政府在公立醫(yī)院回歸公益性改革中的主導作用探析[J].中國行政管理.2011（6）
[4]馬維勝. 醫(yī)療改革的核心問題和未來出路[J].中國工業(yè)經(jīng)濟.2006（4）
[5]曹永福. 深化醫(yī)改政策中有關(guān)“政府主導”幾個需要澄清的誤區(qū)[J].山東大學學報（哲學社會科學版）.2013（1）
關(guān)鍵詞：NGO組織；協(xié)同治理；醫(yī)患關(guān)系；可行性
狹義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，即指個體與個體之間的相互作用；廣義的醫(yī)患關(guān)系包括醫(yī)生以及與醫(yī)生有關(guān)的所有涉及到醫(yī)療衛(wèi)生服務的群體，與患者有關(guān)的所有涉及到患者健康利益關(guān)系的另一個群體，包涵以醫(yī)生為中心的利益體和以患者為中心的利益體以及二者之間的關(guān)系。[1]目前，我國醫(yī)患矛盾十分突出，已經(jīng)嚴重影響到醫(yī)療服務的質(zhì)量，威脅著社會穩(wěn)定。協(xié)同治理理論是協(xié)同學與治理學的有機結(jié)合，本文所指的協(xié)同治理是指針對某項議題或問題，所有的利益相關(guān)者和中立的第三方組織等多個主體，在法律框架齲通過協(xié)商、談判、調(diào)解等多種方式達成某種合意的過程。是具有特定的原則和機制，能夠?qū)ν愂马椀奶幚砭哂衅毡檫m用性的過程。NGO組織作為不以營利為目的的第三方組織，能夠發(fā)揮其協(xié)同治理的功能，力求在患者，醫(yī)療服務提供方之間構(gòu)建協(xié)同治理體系，已解決目前醫(yī)患矛盾突出的問題
一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及其原因
（一）醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀
醫(yī)患關(guān)系緊張是現(xiàn)階段我國醫(yī)患關(guān)系的最大特點，各醫(yī)療糾紛層出不窮，醫(yī)鬧事件，傷醫(yī)事件頻發(fā)，給社會造成了極大的傷害，且這種矛盾有逐漸加劇趨勢，嚴重威脅著社會安定，不利于構(gòu)建社會主義和諧社會。
其表現(xiàn)主要有以下幾點：
1.醫(yī)患信任危機
醫(yī)患雙方的信任危機集中表現(xiàn)在患者對醫(yī)生、對醫(yī)院的不信任。受社會輿論、切身體驗、既往事件的影響，患者往往對醫(yī)生及醫(yī)院持懷疑與防范態(tài)度。在各種紅包事件、拒收拒診等事件的影響之下，在接受醫(yī)療服務提供的過程中，患者對醫(yī)療服務提供者越來越不信任。
2.沖突事件頻發(fā)
沖突事件集中表現(xiàn)為患者由于未能接收到醫(yī)療服務或?qū)λ邮茚t(yī)療服務的不滿，而對醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)采取的暴力行為，包括一切對醫(yī)生、醫(yī)院的人身、財產(chǎn)、人格上進行的傷害。這種沖突事件不僅表現(xiàn)為發(fā)生頻率高，而且造成的社會影響極壞。沖突性事件往往伴隨著流血和死亡，給醫(yī)方及其家庭帶來嚴重傷害，給整個社會帶來不良影響。
3.醫(yī)患矛盾加劇
醫(yī)患關(guān)系矛盾未能得到妥善解決，不作為的處理與社會輿論的影響，醫(yī)患矛盾進一步加劇。表現(xiàn)為患者對醫(yī)生的不信任加劇以及醫(yī)方由于懈怠與懼怕心里產(chǎn)生地對病人的不負責，對醫(yī)療行業(yè)失望，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)惡性循環(huán)。
（二）醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析
1.信息不對稱引發(fā)的矛盾
醫(yī)療服務市場有其特殊性，不同于一般的市場，醫(yī)療服務市場存在著嚴重的信息不對稱。
醫(yī)療服務提供者由于具備豐富的專業(yè)知識，對病人的病情以及醫(yī)療服務的效果相較于患者來說，具有明顯的信息優(yōu)勢。而患者由于其缺乏必要的醫(yī)療知識，在醫(yī)療服務提供中，往往處于劣勢。在醫(yī)療服務市場中，在患方與醫(yī)方的委托關(guān)系中，這種信息不對稱，極易引發(fā)雙方的矛盾沖突。供方往往會出于自己的利益考慮，刺激消費，導致醫(yī)療服務的過度利用，造成醫(yī)療資源的浪費，患者擔負不合理的醫(yī)療費用。
2.醫(yī)療服務的特殊性
醫(yī)療服務不同于一般的醫(yī)療服務，其特性與提供具有特殊性。首先，醫(yī)療服務具有無形性，對其價值的估價不能通過估計它的物理狀態(tài)進行，且無法再服務發(fā)生之前進行。[2]只有當服務發(fā)生時，患者才能對其質(zhì)量進行評估；不可分離性，醫(yī)療服務的提供與消費不可分離，醫(yī)方在提供服務時要充分重視患者的作用，尊重患者提供的信息和資料；醫(yī)療服務的差異性，表現(xiàn)為提供的差異性與服務效果的差異性，醫(yī)方提供服務不能保證其一致性，患者在接受同一醫(yī)療服務時，其效果受多種因素的影響，效果不可能完全一致或不可能完全有效。
3.供方激勵機制缺失
工資待遇低、工作任務重、執(zhí)業(yè)環(huán)境差、情緒衰竭，高負荷運轉(zhuǎn)，醫(yī)生職業(yè)門檻不斷提高，進修、論文、科研重壓的，使醫(yī)生職業(yè)激情下降甚至對行業(yè)失望，疲憊易怒成為常態(tài)。[3]醫(yī)方在提供服務時，職業(yè)責任感降低，服務態(tài)度惡化，服務質(zhì)量降低，醫(yī)患矛盾加劇。
4.醫(yī)療體制不健全
城鄉(xiāng)之間，不同級別醫(yī)院之間醫(yī)療資源分布不均，貧困地區(qū)與低收入患者難以接收到良好的醫(yī)療服務。醫(yī)療體制不健全，患者缺乏接受醫(yī)療服務的可及性，進一步加劇醫(yī)患緊張。
5.缺乏第三方處理機制
醫(yī)療事故的處理，患者權(quán)益的維護缺乏第三方機制的介入。患者缺乏了解就醫(yī)信息的渠道，醫(yī)患雙方缺乏溝通渠道，矛盾處理缺乏第三方處理，患者權(quán)益維護缺乏助力。
二、NGO組織介入醫(yī)患關(guān)系的可行性
NGO組織作為第三方機構(gòu)，其特征主要有組織性、志愿性、非營利性和自治性。獨立于政府和社會企業(yè)之外，不受政府控制只接受其監(jiān)管，不以營利為目的，發(fā)揮著重要的社會功能，是不可缺少的社會公益組織，承擔的主要是社會公共事務和福利事務。
（一）社會環(huán)境的變化
作為最早的社會治理的主體，政府與市場在解決醫(yī)患關(guān)系的社會事務中，一直扮演著重要的角色，發(fā)揮著重要功能。但隨著社會環(huán)境的多變和越來越復雜，在處理社會事務中，政府與市場的功能得不到完全發(fā)揮，存在著政府與市場治理不到位與治理不足。隨著社會公民理論的出現(xiàn)和發(fā)展，國家政府體系和市場企業(yè)體系的不完備和缺點逐漸被社會大眾意識到。
