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關(guān)鍵詞：衛(wèi)生信息；統(tǒng)計工作；統(tǒng)計管理
在當今信息化的環(huán)境中，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生單位生存和發(fā)展的競爭日趨激烈，而基層醫(yī)療衛(wèi)生單位還要受到國內(nèi)同行的擠壓。要想生存和發(fā)展，就必須加強管理，向管理要效率、要效益，首要的問題就是要提高管理信息反饋的速度、靈敏度和精確度，提高衛(wèi)生信息統(tǒng)計的時效性，促進管理水平的提高。
一、衛(wèi)生信息統(tǒng)計工作的現(xiàn)狀
1、領(lǐng)導認識不足。
由于種種原因，有些領(lǐng)導錯誤地認為衛(wèi)生信息統(tǒng)計工作就是簡單地填幾張報表，事后上報的數(shù)據(jù)不那么重要，把統(tǒng)計工作簡單化，只有在上級檢查和工作總結(jié)時才用得著，不直接創(chuàng)造經(jīng)濟效益，導致統(tǒng)計部門和統(tǒng)計崗位被撤銷或合并，對統(tǒng)計工作不夠重視。
2、財力投入不足。
信息系統(tǒng)建設(shè)也是醫(yī)療衛(wèi)生單位基礎(chǔ)設(shè)施的重要內(nèi)容，在硬件和軟件方面都需要一定財力物力的支持。某些單位在設(shè)備購進、房屋建設(shè)和醫(yī)技人才培養(yǎng)上，表現(xiàn)出很超前的意識，但是在信息化建設(shè)方面的投入則明顯不足，目前大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生單位還沒有建立起全面實用的信息管理系統(tǒng)。
3、統(tǒng)計人員素質(zhì)不高、隊伍不穩(wěn)定。
由于受到編制、待遇等因素的影響，大多數(shù)單位的衛(wèi)生信息統(tǒng)計人員素質(zhì)偏低，統(tǒng)計隊伍相對不穩(wěn)定。長期以來忽略信息統(tǒng)計人員的引進和培訓，現(xiàn)有的在崗人員中，專門統(tǒng)計人才很少，大部分都是半道改行或兼職的，很少有進修學習的機會，專業(yè)素質(zhì)普遍較低，只能做些日常的資料收集整理、業(yè)務工作報表等方面的基礎(chǔ)工作，很難對信息資料進行進一步的分析利用，從而制約了統(tǒng)計信息重要作用的發(fā)揮。
4、統(tǒng)計口徑與上級要求不相符。
按照《2007國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度》的規(guī)定，診療人次數(shù)、住院床日數(shù)等基本信息是必須如實反映的,而許多單位變相按照收費處方、分解住院、退號轉(zhuǎn)門診等方法統(tǒng)計，以應付醫(yī)保檢查、減少病歷書寫等主觀需求，造成信息統(tǒng)計結(jié)果不準確、不可靠，無法真實地反映業(yè)務管理的全過程。
5、主管部門培訓督導工作欠缺。
主管部門對基層單位信息統(tǒng)計人員的業(yè)務培訓、數(shù)據(jù)監(jiān)管力度不夠，應該通過組織參觀學習和學術(shù)交流，進一步完善統(tǒng)計信息標準，統(tǒng)一指標口徑，提高基層統(tǒng)計人員的可操作性，同時加大對信息統(tǒng)計工作的檢查評比，防止漏報、虛報、瞞報現(xiàn)象的發(fā)生，以提高統(tǒng)計信息的質(zhì)量。
二、衛(wèi)生統(tǒng)計信息在管理中的作用
1、衛(wèi)生資源有效配置的依據(jù)
如何有效利用現(xiàn)有的人力、物力、財力資源，合理進行資源的優(yōu)化配置，是每一位醫(yī)務管理者考慮的重要問題，而衛(wèi)生統(tǒng)計信息是管理者有效開發(fā)利用本單位人力、物力、財力、資源的基本依據(jù)，從而把有限的財力用在發(fā)展急需的項目上，真正做到物有所值。
在購置大型醫(yī)療設(shè)備前，依據(jù)統(tǒng)計信息，先進行市場調(diào)查和論證，依據(jù)區(qū)域衛(wèi)生資源分布情況來配置資源，減少衛(wèi)生資源的浪費；同時在業(yè)務管理方面，根據(jù)門診量、業(yè)務收支和床位周轉(zhuǎn)率等具體指標信息，進行合理規(guī)劃布置，改善就醫(yī)條件，最大限度地滿足患者的需求。
2、科學決策的前提和保障
通過衛(wèi)生統(tǒng)計信息，單位管理層不但可以了解業(yè)務收支、醫(yī)療成本等經(jīng)濟數(shù)據(jù)，還可以同時了解所服務地區(qū)的衛(wèi)生需求、病人的次均費用、藥費比重等其他指標信息，根據(jù)這些信息反饋，制定單位的發(fā)展戰(zhàn)略和具體的業(yè)務計劃，調(diào)整科室設(shè)置，做到人、財、物的合理配置和使用，做大做強重點發(fā)展項目，從而增強競爭力。
3、衡量管理水平的標尺
衡量醫(yī)療衛(wèi)生單位管理水平高低的指標，主要是各種醫(yī)療指標和經(jīng)濟指標，利用這些統(tǒng)計信息，不斷總結(jié)和完善管理制度，在成本核算的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療費用實行結(jié)構(gòu)調(diào)整，嚴格控制藥品費用的比重，從而既贏得了患者和家屬的稱贊，同時也為單位取得了一定的經(jīng)濟效益和品牌效應。
4、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的前哨站
我國從2009年開始實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革以來，醫(yī)改監(jiān)測就伴隨而來，從統(tǒng)計月報、季報到年報，都離不開衛(wèi)生信息統(tǒng)計的支持，特別是五項重點改革內(nèi)容，更是依靠各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的統(tǒng)計部門和統(tǒng)計人員認真填報、逐級匯總，國家有關(guān)部門分析改革進展情況，進一步提出具體的改革方案和措施，為順利實施新醫(yī)改奠定了堅實的監(jiān)管基礎(chǔ)。
三、開發(fā)利用衛(wèi)生統(tǒng)計信息的具體措施
1、轉(zhuǎn)變觀念，提高認識。
建立和健全完善的信息管理機制，改變過去那種認為信息統(tǒng)計部門只是提供一些機械的統(tǒng)計數(shù)字，不創(chuàng)造經(jīng)濟效益的錯誤看法。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，單位管理層應該認識到統(tǒng)計信息在發(fā)展過程中的重要性和必要性，同時要充分利用已有的統(tǒng)計信息資源，并對其深入開發(fā)利用，以使其產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益，就不能停留在傳統(tǒng)的思維方式上。
建立一支由信息統(tǒng)計人員、醫(yī)務管理人員和網(wǎng)絡工程技術(shù)人員組成的信息管理隊伍，并保持其相對穩(wěn)定，并不斷提高其業(yè)務素質(zhì)，同時增加必要的資金投入，購置相關(guān)的信息處理設(shè)施，力求把那些敷衍了事的“死數(shù)據(jù)”變成活的有用的統(tǒng)計信息；用現(xiàn)代化信息論的觀點來指導工作，以創(chuàng)新的思維方式、先進的科學技術(shù)，探求在新形勢下衛(wèi)生信息統(tǒng)計工作的新路子。
2、建立健全統(tǒng)計信息管理制度。
任何一項工作的開展都離不開管理制度的約束，在市場經(jīng)濟條件下，提高衛(wèi)生統(tǒng)計信息的服務質(zhì)量，也必須建立一種合適的統(tǒng)計信息制度，從而完善統(tǒng)計人員的工作職責和管理體制。
強化統(tǒng)計信息的管理、監(jiān)督職能，除了要求統(tǒng)計人員做好日常工作外，還要建立統(tǒng)計信息定期在單位辦公會上交流、通報、反饋的制度，使單位內(nèi)部各部門了解自身的不足和差距，同時能正確處理好財務、核算與統(tǒng)計工作的關(guān)系，以加強統(tǒng)計信息與核算、財務部門之間的溝通和聯(lián)系。
3、加強統(tǒng)計基礎(chǔ)工作，確保數(shù)據(jù)真實可靠。
一是健全統(tǒng)計機構(gòu)，穩(wěn)定統(tǒng)計隊伍。在單位內(nèi)部單獨設(shè)置衛(wèi)生信息統(tǒng)計部門，增加相應編制，配備專業(yè)人員；加強對統(tǒng)計人員的培訓，尤其是新?lián)谓y(tǒng)計工作的人員進行崗位業(yè)務指導培訓，參加統(tǒng)計業(yè)務培訓班，提高其業(yè)務素質(zhì)。只有高素質(zhì)的統(tǒng)計隊伍，才能真正發(fā)揮現(xiàn)代化統(tǒng)計信息的作用。
二是建立健全統(tǒng)計臺賬。通過制定一些表格、賬簿，反映本單位管理活動的全過程，滿足業(yè)務核算、會計核算和統(tǒng)計核算的需要，力求統(tǒng)一、簡潔、明了，做到規(guī)范化、系列化和通用化。統(tǒng)計臺賬要及時、準確、完整地登記，臺賬之間要有連貫性，指標口徑要一致。
三是嚴把數(shù)字關(guān)，確?？煽啃?。嚴格統(tǒng)計信息質(zhì)量管理，統(tǒng)計數(shù)據(jù)分口把關(guān)，各負其責。統(tǒng)計人員要有高度負責的精神對待每一個信息數(shù)據(jù)的來源，計算及時、正確，分析其可比性，認真地檢查、審核數(shù)據(jù)，實行交叉復核簽字手續(xù)，逐級匯總上報，確保統(tǒng)計資料“數(shù)出一門”，真實可靠。
4、實現(xiàn)統(tǒng)計信息化管理的現(xiàn)代化。
信息化的手段給統(tǒng)計行業(yè)帶來了巨大的便利條件，信息化的條件提高了統(tǒng)計信息的準確性和工作效率，有效地減輕了統(tǒng)計人員的勞動強度，同時也降低了錯誤率。根據(jù)醫(yī)療管理信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）的完善程度，逐步加強信息數(shù)據(jù)挖掘方面的工作，在信息收集、整理、加工、分析、利用、存儲等方面實現(xiàn)自動化和現(xiàn)代化，使統(tǒng)計出的信息數(shù)據(jù)更有針對性，能更好的服務于管理需要。
5、科學設(shè)置指標體系，規(guī)范統(tǒng)計工作。
信息統(tǒng)計工作首先是為了滿足單位內(nèi)部管理的需要，其次結(jié)合國家、衛(wèi)生行業(yè)統(tǒng)計管理要求，實現(xiàn)統(tǒng)計資料的內(nèi)外整合?？茖W地設(shè)置統(tǒng)計指標體系，規(guī)范指標名稱、統(tǒng)計口徑、計算公式、匯總級次、報告權(quán)限等相關(guān)內(nèi)容，便于統(tǒng)計人員科學、有序、規(guī)范地操作和運行，既為單位日常微觀管理提供信息支持，又為國家和衛(wèi)生部宏觀管理服務，二者兼容，客觀準確地反映醫(yī)療衛(wèi)生單位的運行和發(fā)展，為制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供科學的決策依據(jù)。
6、做好信息統(tǒng)計與財務核算的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。
利用信息化網(wǎng)絡平臺，使單位的綜合信息統(tǒng)計與具體的業(yè)務核算、財會部門的會計核算之間基本達到資源共享，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，信息傳遞及時、準確、可靠，定期召開調(diào)度會，分析問題的關(guān)鍵點，堅持“問題點就是改進點，改進點就是創(chuàng)新點，創(chuàng)新點就是效益增長點”的理念，不斷改進工作程序和協(xié)調(diào)制度，做到各個部門溝通及時，數(shù)據(jù)共享，取長補短，為醫(yī)療衛(wèi)生單位的決策和測算提供詳實的信息支撐。
參考文獻：
醫(yī)共體的全稱是醫(yī)療服務共同體，是以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實施集團化運營管理。
著力改革完善縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的管理體制和運行機制，形成服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體，促進縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、醫(yī)共體內(nèi)人員正常流動、基層醫(yī)療服務能力明顯提升、就醫(yī)秩序合理規(guī)范，逐步實現(xiàn)“制度強、服務強”“人民健康水平高、對醫(yī)改滿意度高”的“兩強兩高”目標。
截至到019年2月，廣西共建立縣域醫(yī)共體287個，縣域醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與率51.26%；同時，廣西共有385家醫(yī)療機構(gòu)開展遠程醫(yī)療服務，已覆蓋廣西所有貧困縣，并逐步向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
【關(guān)鍵詞】 兒童反復呼吸道感染； 匹多莫德； 維生素AD； 機體免疫功能
中圖分類號 R725.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）27-0037-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.018
兒童反復呼吸道感染（RRI）是兒科常見疾病，發(fā)病率20%左右，病情綿長，主要見于學齡前兒童。主要與嬰幼兒體質(zhì)差、呼吸道器官發(fā)育不完善、喂養(yǎng)方式不當、空氣污染、環(huán)境因素、維生素和微量元素缺乏等因素有關(guān)[1]。主要包括普通感冒、流行感冒、咽炎、咽結(jié)膜熱、支氣管炎、皰疹性咽峽炎、肺炎等癥型，如果不能及時采取有效的治療方案就會引發(fā)哮喘、腦膜炎、腎炎等并發(fā)癥，威脅患兒生命安全。臨床主要采用抗感染、退燒、止咳藥物進行常規(guī)治療，但是嬰幼兒免疫力低下，僅控制癥狀治療，患兒的復發(fā)率較高。所以在對癥治療基礎(chǔ)上，提高患兒的機體免疫力才能達到標本兼治的目的[2]。本文就匹多莫德、維生素AD滴劑聯(lián)合治療對兒童反復呼吸道感染效果及對患兒機體免疫功能的影響進行探討，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇筆者所在醫(yī)院2013年3月-2015年3月診治的88例反復呼吸道感染患兒，所有患兒均符合《兒科學》中關(guān)于反復呼吸道感染的診斷標準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。采用隨機分組法將患兒分為觀察組和對照組，每組44例。觀察組中男24例，女20例。年齡8個月～6歲，平均（3.1±0.5）歲，平均病程（1.6±0.4）年。對照組中男25例，女19例。年齡10個月～6.2歲，平均（3.3±0.6）歲，平均病程（1.4±0.3）年。兩組患兒的年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
所有患者均給予抗生素、退燒藥、止咳祛痰藥物進行常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用匹多莫德聯(lián)合維生素AD滴劑治療，匹多莫德口服溶液0.4 g/次，2次/d，治療2周后將藥量調(diào)整為0.4 g/d，繼續(xù)治療6周。維生素AD滴劑1粒/d，治療8周。在治療過程中密切關(guān)注患兒的恢復情況，有異常癥狀時及時通知醫(yī)生處理。
1.3 觀察指標
觀察指標包括：總有效率、不良反應、免疫功能指標（血清免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA，T細胞亞群：CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4/CD8）。不良反應主要有便秘、頭痛、惡心嘔吐、口干、皮膚瘙癢等。
1.4 療效評價標準
顯效：臨床癥狀基本消失，治療結(jié)束后半年，患兒無復況。有效：臨床癥狀明顯減輕，治療結(jié)束后3個月內(nèi)，患兒無復況。無效：患兒治療結(jié)束后1個月內(nèi)有復況?？傆行?顯效率+有效率。
1.5 統(tǒng)計學處理
采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0處理所得數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組免疫功能改善情況比較
觀察組免疫功能各項指標改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組治療效果比較
經(jīng)過8周的治療后，觀察組總有效率為93.18%，對照組總有效率為79.55%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
2.3 兩組不良反應比較
治療過程中，觀察組不良反應發(fā)生率為11.36%，對照組不良反應發(fā)生率為9.09%，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
3 討論
兒童反復呼吸道感染在呼吸道感染中的發(fā)病率較高，病因復雜，嬰幼兒機體發(fā)育不完善，免疫力低，感染概率大[3]。主要與病毒感染、受涼、環(huán)境污染、氣候變化等因素有關(guān)，患兒主要有咳嗽、發(fā)熱、咽部不適、食欲減退等臨床癥狀，長期反復呼吸道感染容易形成肺炎，給患兒造成了巨大的痛苦。反復呼吸道感染患兒的血清免疫球蛋白和T細胞受到損害，比例下降，出現(xiàn)失衡狀態(tài)。體內(nèi)炎性分子大量增加會到最后免疫功能減退，抗炎能力下降，形成惡性循環(huán)[4]。對癥治療可以緩解患兒的臨床癥狀，但是患兒免疫力減退不能抵抗病原菌的侵襲，容易反復發(fā)作。所以在對癥治療基礎(chǔ)上，提升患兒的免疫力可以起到輔助治療的作用，優(yōu)化治療效果。
常規(guī)治療主要選用抗生素、退燒藥、止咳祛痰藥等藥物進行治療，可以排除痰液，抑制炎癥分子，擴張支氣管，可以控制患兒典型的臨床癥狀。但是對提升患兒免疫功能的作用不明顯，復發(fā)率較高。所以，提高患兒的免疫力、抵抗力對降低復發(fā)率具有重要作用。匹多莫德屬于免疫調(diào)節(jié)藥物，是一種高純度二肽，通過刺激機體的免疫應答增強免疫細胞活性，加快淋巴細胞分化速度，增強中性粒細胞和巨噬細胞的吞噬能力，提高免疫指標水平，提高機體免疫力[5]。臨床主要應用于免疫功能低下的患者的治療，呼吸道感染患兒的治療效果明顯。而且通過長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，匹多莫德的不良反應少，臨床未見明顯不良反應[6]?？诜芤旱奈招院?，生物利用度高，但是食物會影響生物利用度，所以，在服用時不能與食物同服，進食前后間隔2 h服用。維生素、微量元素缺乏是患兒反復呼吸道感染感染的一個原因，維生素AD滴劑是一種復方制劑，可以補充機體所需的維生素A和維生素D，滿足患兒體內(nèi)所需的營養(yǎng)物質(zhì)，促進患兒生長發(fā)育，增強免疫力。維生素A可以修復呼吸道黏膜，加快T細胞、B細胞的增殖，恢復上皮功能，提高抵御病原菌的能力[7]。減少炎性因子、病原微生物對正常細胞的損害，提高患兒抗病毒能力。維生素D可以強壯骨骼，補充人體所需的維生素，具有抗感染作用[8]。長期服用容易引起慢性中毒，出現(xiàn)皮膚干燥、便秘、腫脹、惡心等癥狀，所以年幼患兒在使用時一定要按時按量服用。特別是部分嬰兒對維生素D十分敏感，在服用期間要密切關(guān)注患兒有無不良反應，如有異常及時采取處理措施。將免疫制劑、維生素聯(lián)合使用時可以產(chǎn)生協(xié)同作用，且不增加不良反。強化了治療效果，增強機體免疫功能。而且不良反應少，安全性高，患兒的耐受性好，可以放心使用。
本文中觀察組的免疫功能指標和總有效率明顯高于對照組，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明聯(lián)合治療的效果優(yōu)于常規(guī)治療，且不增加不良反應。提高了血清免疫球蛋白含量，增強了T細胞活性，提高了患兒的免疫力，不增加不良反應發(fā)生率，優(yōu)化了治療效果。匹多莫德聯(lián)合維生素AD滴劑療效確切，值得反復呼吸道感染患兒選用。
參考文獻
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劉麗紅是一名軟件工程師，同時也是這個房間的負責人。她介紹說，電腦連接著展覽路、德勝兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，和北大人民醫(yī)院一道，三者組成了一個名為 “醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體”(簡稱“共同體”)的試驗。
準確地說，這是個科研項目，探索的是:三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的另一種模式。在這個課題即將完結(jié)之時，決策層也謀求在更大范圍將它推廣。
“小”傍“大”
一位患者介紹說，為了上午能在北大人民醫(yī)院看上病，往往得早上五六點鐘排隊掛號，有一次看病總共動員五六個人，分別在醫(yī)院的掛號處、醫(yī)務室等不同地方排隊。
這是中國看病難的一個佐證。由于醫(yī)療資源配置不合理，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展相對滯后，致使大量患者流入大醫(yī)院，大醫(yī)院人滿為患，超負荷運轉(zhuǎn)，同時出現(xiàn)了“大教授看小病”、看病難等一系列問題。
在一部分人看來，如果“共同體”的做法推廣開來，患者 “下沉”到社區(qū)就醫(yī)，這種狀況或許會有所改觀。
劉麗紅介紹說，患者在上述兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，只要符合轉(zhuǎn)診條件，服務中心的醫(yī)生就可以在網(wǎng)上預約北大人民醫(yī)院的相關(guān)科室。而在另一端的北大人民醫(yī)院的協(xié)管中心接到信息后，便會及時處理，安排就診時間。
和平常不同的是，患者只需拿著預約單，來到人民醫(yī)院一樓大廳接待處，便有護士全程陪同就醫(yī)，無需漫長的排隊等候。在患者來到前，電子病歷實際上已經(jīng)傳到醫(yī)生手上，在檢查后，這些診治情況和治療方案又會及時傳回社區(qū)服務中心。
此外，患者還可以在人民醫(yī)院看病，到社區(qū)去拿藥。由于北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行了藥品 “零差率”銷售，藥品價格遠遠低于各大醫(yī)院，對于很多患者來說，這又省了一筆不小的費用。
這項名為“醫(yī)療服務共同體”的試驗，源于2007年1月北京市科委的一個科研課題，它旨在整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，通過數(shù)字化信息系統(tǒng)實現(xiàn)了資源共享和雙向轉(zhuǎn)診，從而緩解看病難、看病貴等問題。9月25日，該項目正式啟動。
據(jù)了解，“共同體”試驗的直接推動者是北大人民醫(yī)院院長王杉。在接受采訪時王杉表示，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體的目的是整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，讓不同的醫(yī)療機構(gòu)回歸其本位，發(fā)揮各自的功能和作用。
也就是說，大型三級醫(yī)院主要承擔疑難急重癥的診治和科研等工作，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)承擔常見病、慢性病治療，堅持預防、醫(yī)療、婦幼保健、康復、健康教育、計劃生育指導“六位一體”的功能定位。分析人士認為，這樣的機制能提高社區(qū)首診率，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)狀也會有所改變。
雙向轉(zhuǎn)診新路徑？
其實早在“共同體”成立之前，大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就有了 “結(jié)對子”、“手拉手”的關(guān)系。
從2007年4月1日起，北京市全面啟動了全市二、三級醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作。據(jù)了解，北大醫(yī)院對口支援德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北大人民醫(yī)院對口支援展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務中心。
由于有了這層特殊的關(guān)系，“共同體”籌備之初，曾打算只在人民醫(yī)院和展覽路社區(qū)服務機構(gòu)間進行，但后來西城區(qū)政府認為，僅有一個中心，試驗結(jié)果如何很難判斷，于是增加了距離人民醫(yī)院較近的德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心，這便有了目前的“1+2”模式。
分析人士認為，“共同體”和對口支援有一個共同的特點，即都以雙向轉(zhuǎn)診為主要內(nèi)容。為此有人認為，“共同體”是對對口支援舉措的完善、補充，也有人認為這是另一種不同的路徑，是新探索。
在以前的合作中，由于大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心屬于不同體制，前者自負盈虧，要通過收入來養(yǎng)活醫(yī)院職工，因而追求經(jīng)濟利益最大化，而后者收入和經(jīng)費均由政府投入，在兩種不同體制下進行雙向轉(zhuǎn)診，往往存在不少問題。
一位長期從事社區(qū)衛(wèi)生工作的人士介紹說，對于從社區(qū)轉(zhuǎn)診的病人，這些大醫(yī)院可能會有所選擇，例如轉(zhuǎn)來的100個病人，可能只有50個有科研價值或者住院能產(chǎn)生費用，這對醫(yī)院是有好處的，而那剩下的50個人就沒有這樣的價值，醫(yī)院可能就會不愿意接收這樣的轉(zhuǎn)診。
同時按照對口支援方案，沒有按時完成規(guī)定的每年下社區(qū)服務15天任務的人員，當年不能晉升職稱，年度考核為不合格，因而各大醫(yī)院均會派出醫(yī)生到社區(qū)“蹲點”，進行會診等工作。
上述人士介紹說，社區(qū)真正需要的是常見病、慢性病方面的醫(yī)生，但往往他們擔負著繁重的科研教學、臨床工作，或者有大量的學術(shù)交流活動，一般不能按時并長期在崗，“只能是今天來半天，明天就不來，然后大后天又來半天。”
在這種情況下，醫(yī)生對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的水平、能力了解甚少，甚至能開什么藥都不了解，但是經(jīng)過15天磨合期后，剛剛有所熟悉，“結(jié)果呢，他又到點了，要走了”。
另一個更為重要的問題是，雙向轉(zhuǎn)診時存在“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的窘境。
德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任助理張躍紅告訴記者，從一年的運行來看，“共同體”是很有優(yōu)勢的，能真正起到雙向轉(zhuǎn)診的作用。以前是能轉(zhuǎn)上去，但是就得不到轉(zhuǎn)下來的病歷指導。現(xiàn)在實行網(wǎng)上轉(zhuǎn)診，把病歷傳到人民醫(yī)院去，人民醫(yī)院在診斷后能把病歷傳回中心，有利于社區(qū)醫(yī)生對病人進一步觀察，做到對個人健康全程管理。
據(jù)了解，張躍紅所在的德勝社區(qū)服務中心病歷轉(zhuǎn)回率達100%，同時該中心還為12萬常住人口建立了電子“健康檔案”。
多贏的結(jié)果
據(jù)了解，目前“共同體”已經(jīng)覆蓋23萬居民，一年間，居民通過社區(qū)門診預約北大人民醫(yī)院醫(yī)生200多次。不過，這在人民醫(yī)院總門診量中所占比重，可謂微乎其微。
分析人士認為，從短期來看，這是三級醫(yī)院賠本賺吆喝的買賣。人民醫(yī)院對于轉(zhuǎn)診上來的病人實行免掛號費，同時病人可以在三級醫(yī)院就醫(yī)然后到社區(qū)買藥，對于醫(yī)院來說，又少了一筆可觀的收入。不過從長遠來看，并非如此。
由于社區(qū)管轄人口較多，同時社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)承擔了大量公共衛(wèi)生服務任務，圈住了一個社區(qū)服務機構(gòu)就等于圈住了一大批人群。分析人士認為，“共同體”下的合作是多方共贏的。
劉麗紅認為，“共同體”是基于信息技術(shù)平臺支撐下建立的，它依賴網(wǎng)絡的通暢性，如果網(wǎng)速不穩(wěn)定，它的運行就會受到限制。要推廣“共同體”的做法，則有很多問題需要考慮，例如選擇公網(wǎng)還是選擇專線，如果是后者，通暢性能得到保障，但成本較高。
此外，由于該試驗目前還是一個科研項目，運轉(zhuǎn)所需的軟硬件費用均來自課題經(jīng)費，而一旦大面積推廣，掛號費是不是免除？運轉(zhuǎn)中產(chǎn)生的費用如何分擔？目前專門為社區(qū)預留的醫(yī)療資源是否夠用？這一系列問題都會出現(xiàn)。
據(jù)了解，北京西城區(qū)已經(jīng)有意推廣這一經(jīng)驗，同時各社區(qū)服務中心也表現(xiàn)出較高的熱情。至于大醫(yī)院愿不愿意做，“關(guān)鍵看醫(yī)院領(lǐng)導感不感興趣”。
合肥市芙蓉社區(qū)的劉女士感到胸悶不適，到社^中心就診后發(fā)現(xiàn)，左心房有較高的收縮壓和心律不齊。社區(qū)醫(yī)生征得她的同意后，登錄“分級診療云平臺”，為她預約了合肥市人民醫(yī)院的心內(nèi)科專家門診。讓她沒想到的是，幾分鐘后，手機上就收到了轉(zhuǎn)診提示短信。
分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體、臨床路徑、三醫(yī)聯(lián)動……作為全國四個綜合醫(yī)改試點省之一，安徽大力推進旨在解決看病難與看病貴的全面改革，讓改革紅利最大限度惠及百姓。
從安徽醫(yī)改的時間歷程上看，從2009年啟動基層醫(yī)改開始，安徽一直是全國的“排頭兵”。7年來，安徽醫(yī)改走過了怎樣的路線圖？
基層醫(yī)改“破冰之旅”
讓我們把時間撥回到7年前的2009年11月24日，安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點工作會議在這一天召開，標志著改革試點正式啟動。時任安徽省政府主要領(lǐng)導說：“安徽的試點在全國率先展開，如同一個探路燈?！?/p>
2010年1月1日，安徽省32個試點地區(qū)首嘗基層醫(yī)改滋味：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物和補充藥品全部實行零差率銷售，以徹底取消“以藥補醫(yī)”。與此同時，推進管理、人事、分配、補償?shù)热轿桓母铮鞔_基層醫(yī)療機構(gòu)的公益性事業(yè)單位性質(zhì)。
當年的基層綜合改革涉及到五大方面：建立政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性管理體制，其工作重點轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生服務；建立因事設(shè)崗、全員聘用的用人機制，試點縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制按照農(nóng)業(yè)戶籍人口的千分之一實行總量控制，并分類核定；建立科學公平、體現(xiàn)績效的考核辦法，醫(yī)務人員工資水平與當?shù)厥聵I(yè)單位平均工資水平相銜接；取消“以藥補醫(yī)”，實行零差率銷售；建立科學合理的補償機制，尤其是對村醫(yī)有一定的補助保障標準，按照每1200個農(nóng)業(yè)戶籍人口每年補助行政村衛(wèi)生室8000元。
實踐證明，安徽的改革重塑了基層醫(yī)療管理體制和運行機制，反響強烈。試點8個月后的2010年8月10日，在安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革工作會議上，安徽省決定在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，“兩步并作一步走”，從2010年9月1日起，基層醫(yī)改擴展到全省所有縣（市、區(qū)）。
僅僅過了2年，在2012年9月，安徽省政府制定《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，全面實施縣級公立醫(yī)院管理體制、補償機制、藥品集中招標采購、人事分配、價格機制、醫(yī)保支付制度等綜合改革。
以此為標志，安徽醫(yī)改推進到縣級公立醫(yī)院。如果說安徽在2009年開始基層醫(yī)改叫“破冰之旅”；2012年縣級公立醫(yī)院改革全面實施叫“求是之策”的話，2015年開始的綜合醫(yī)改試點則是“落地生根”。
綜合醫(yī)改“落地生根”
2015年1月，安徽被國務院醫(yī)改領(lǐng)導小組列入首批4個深化醫(yī)改綜合試點省之一。相對于基層醫(yī)改和縣級公立醫(yī)院改革，城市公立醫(yī)院改革牽涉更多錯綜復雜的利益問題，體制性矛盾和深層次問題也更加突出，是改革的深水區(qū)。此時的改革，不僅有體制機制的創(chuàng)新，更有對以往改革的提升和完善，主要是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)改的“再改革”上。
從2015年4月起，安徽新醫(yī)改對基層醫(yī)療機構(gòu)做出重大調(diào)整。
首先，叫停了實行多年的基層醫(yī)療機構(gòu)“收支兩條線”，全面推行財政經(jīng)費定項補助。在此基礎(chǔ)上，有序調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院布局，重新規(guī)劃設(shè)置中心衛(wèi)生院，促進人力資源和設(shè)備資源向中心衛(wèi)生院集中，扶持實力較強的中心衛(wèi)生院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院。采訪中還了解到，安徽力爭到2017年，全省三分之一的中心衛(wèi)生院達到二級綜合醫(yī)院水平。
其次，選擇15個縣啟動縣域醫(yī)共體試點，即在一個縣域內(nèi)成立由縣醫(yī)院為龍頭、重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主干、普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生室為支干、醫(yī)保定點民營醫(yī)院加盟的醫(yī)療共同體，負責承擔轄區(qū)內(nèi)當年門診和住院，實行“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療機制，努力提升基層醫(yī)療服務能力。安徽省將當年新農(nóng)合籌資總額的85.5%交由醫(yī)共體包干，超支部分由醫(yī)共體墊付，結(jié)余部分也歸醫(yī)共體自行分配。這樣一來，引導基層醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)力，將病人留在基層，減少醫(yī)保支出。
在縣域醫(yī)共體的體系中，醫(yī)療服務可以實現(xiàn)“無縫對接”，重點衛(wèi)生院能夠提供更加安全、更加便捷的醫(yī)療服務?！搬t(yī)改的核心是提供安全有效的醫(yī)療服務，因此分級診療也應該從這一核心出發(fā)，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有實力、有規(guī)模提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，才能讓老百姓自愿去基層看病?！卑不蔗t(yī)科大學一位參與醫(yī)改方案研究的專家認為，安徽新醫(yī)改正在探索建立一種“中國式分級診療體系”。
改革試點縣之一的天長市衛(wèi)生計生委主任楊輔仁告訴《決策》：“醫(yī)共體是四位一體的區(qū)域醫(yī)療共同體。具體而言，可分為四個層面，分別是服務共同體、利益共同體、責任共同體和發(fā)展共同體，這四個方面既相互關(guān)聯(lián)又相互影響?！?/p>
安徽不僅首創(chuàng)縣域醫(yī)共體，還在全國首創(chuàng)城市醫(yī)聯(lián)體。
2014年8月15日，由安徽省兒童醫(yī)院牽頭建立起全省62家成員組成的醫(yī)聯(lián)體，打通分級診療、雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，讓患兒就近、高效享受優(yōu)質(zhì)服務，開創(chuàng)了“患兒不動、醫(yī)生移動”新模式。這是全國首家由?？漆t(yī)院牽頭、跨區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體。
根據(jù)統(tǒng)計，已有4100多名患兒通過醫(yī)聯(lián)體綠色生命通道和“兒童120”轉(zhuǎn)院至安徽省兒童醫(yī)院救治，康復出院3670人，約有30%的患兒好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)至當?shù)鼗鶎俞t(yī)院治療，其中合肥市社區(qū)服務中心住院患兒下轉(zhuǎn)率90%。
兒童醫(yī)聯(lián)體不僅僅整合省內(nèi)資源，安徽省兒童醫(yī)院院長金玉蓮告訴《決策》：“與北京兒童醫(yī)院集團合作，成功打通了兒童醫(yī)聯(lián)體的國家、省級、市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)一體化的診療通道，基層疑難重癥的孩子在家門口就能享受到省城大醫(yī)院甚至是全國一流專家的優(yōu)質(zhì)診療服務?！眱和t(yī)聯(lián)體已成為安徽綜合醫(yī)改中“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的一個典型縮影。
綜合來看，安徽組建了四種形式的醫(yī)聯(lián)體，推進分級診療制度建設(shè)。
一是以三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服棧構(gòu)，組建城市醫(yī)聯(lián)體，推動大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源延伸到社區(qū)，方便患者就近得到高質(zhì)量服務。二是以城市三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合縣級醫(yī)院組建城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體，17家省屬醫(yī)院已與101家縣級醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系，搭建雙向轉(zhuǎn)診平臺，為疑難危重病人提供轉(zhuǎn)診、住院綠色通道、專家號源預約等服務。三是以三級醫(yī)院重點和優(yōu)勢?？茷橐劳?，構(gòu)建覆蓋省市縣二級以上醫(yī)院的專科、專病醫(yī)聯(lián)體，牽頭醫(yī)院指導專病治療同質(zhì)量管理和疑難重癥專病治療，及時下轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定或康復期的患者。四是以縣級公立醫(yī)院為龍頭，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室聯(lián)合，建立緊密的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體，每個縣組建2-3家醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)建立雙向轉(zhuǎn)診機制，實行醫(yī)保資金總額預付。
“三醫(yī)聯(lián)動”
從安徽全省來看，改革效果一方面是創(chuàng)新體制機制，另一方面是提高縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的服務保障能力，方便群眾就醫(yī)看病。
2016年，縣域醫(yī)共體試點縣增至40個，覆蓋參合人口2891.5萬，占新農(nóng)合覆蓋人數(shù)的56.3%。統(tǒng)計顯示，2016年上半年，首批15個、第二批25個試點縣縣外住院病人分別同比下降11.87%和8.20%，縣內(nèi)住院病人同比提高11.05%和12.13%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次同比增長12.08%和4.83%；40個試點縣住院總費用減少6.38億元，次均住院費用減少221元，新農(nóng)合資金支出減少4.02億元。在節(jié)約費用的同時，試點縣實際補償住院患者的費用較非試點縣提高了6.34%。
采訪中了解到，2017年還將有25個縣躋身試點縣，全省縣域醫(yī)共體試點將放大至65個。
12月初，國家衛(wèi)計委科技發(fā)展研究中心副主任代濤在天長市實地調(diào)研后認為：“醫(yī)改到了今天，沒有三醫(yī)聯(lián)動，沒有改革協(xié)同，根本就不可能。哪里三醫(yī)聯(lián)動得好，哪里協(xié)同得好，哪里的醫(yī)改成效就好。哪里這方面不行，就難以實現(xiàn)預期目標?！弊鳛槿珖膫€縣級綜合醫(yī)改示范縣之一的天長，通過取消“以藥補醫(yī)”騰出空間，然后再理順醫(yī)療服務價格進行調(diào)結(jié)構(gòu)，通過醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理體制改革配合醫(yī)療、醫(yī)藥改革。
代濤分析說：“醫(yī)療衛(wèi)生服務過去幾十年的很大問題是服務體系碎片化、防治割裂，不同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間同質(zhì)化競爭，造成基層病人流失。如何構(gòu)建一個整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，建設(shè)分級診療制度，打造以健康為中心的新型服務模式，而不再是以醫(yī)療為中心，是亟待解決的問題。”
天長醫(yī)改正是轉(zhuǎn)變衛(wèi)生發(fā)展方式的實踐，其特點是上下聯(lián)動、預防治療康復聯(lián)動及三醫(yī)聯(lián)動，代表著以健康為核心的新型服務模式和整合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展方向。因此代濤認為：“如果這輪醫(yī)改結(jié)束的時候，全國所有縣域的醫(yī)改或者縣級公立醫(yī)院綜合改革都能夠達到天長的水平，那時醫(yī)改就很成功了?！?/p>
放在全國視野中透視，安徽醫(yī)改聚焦藥品價格、過度醫(yī)療、無序就醫(yī)、醫(yī)保作用、提升效益“五大空間”，最大限度釋放改革紅利，正在實現(xiàn)“患者就醫(yī)負擔不增加、醫(yī)務人員收入不減少、醫(yī)療機構(gòu)能力得發(fā)展”的三贏。
常年被高血壓困擾的張姨從前想起要去醫(yī)院就心煩，因為這意味著大半夜就得爬起來去排隊掛號，這對已經(jīng)65 歲的她來說，即便是一個月就一次，也有點兒吃不消。不過現(xiàn)在她不再苦惱了，有了家門口的德勝社區(qū)衛(wèi)生服務站，她看病方便快捷了很多。
和張姨一樣舒心的還有她的許多老街坊。從2007 年9 月起，北京大學人民醫(yī)院（以下簡稱“人民醫(yī)院”）和北京市西城區(qū)的德勝、展覽路兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及16 個社區(qū)衛(wèi)生站，組成了“醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體”。在這個共同體內(nèi)，各個社區(qū)和人民醫(yī)院通過數(shù)字化信息系統(tǒng)實現(xiàn)了資源共享和雙向轉(zhuǎn)診，社區(qū)居民通過社區(qū)門診，就可預約到人民醫(yī)院的醫(yī)生給自己看病。
新型醫(yī)療的“試水”
得到北京市科委大力支持的西城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體項目，早在2007 年4 月就已經(jīng)開始試水。試點項目由人民醫(yī)院、德外社區(qū)服務中心及展覽路社區(qū)服務中心組成，覆蓋附近23 萬居民，其目的是加強資源共享，降低各醫(yī)療及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的運營成本，同時更好地利用起西城區(qū)內(nèi)各大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
在IBM 中國區(qū)政府與公共事業(yè)部四部總經(jīng)理劉洪看來，張姨的高血壓癥在這個“共同體”內(nèi)可以這么解決：首先，她撥打社區(qū)醫(yī)院的服務熱線進行健康咨詢，社區(qū)全科醫(yī)生能迅速趕到她的家中，直接對她進行身體檢查，如果張姨確實有到二、三級醫(yī)院接受治療和確診的需要，全科醫(yī)生會幫她向就診醫(yī)院發(fā)出已制定的電子轉(zhuǎn)院單，預約該醫(yī)院的門診掛號以及生化和影像檢驗。第二天，張姨直接來到那家醫(yī)院進行相應的檢查，醫(yī)生會為她開具一份長期的社區(qū)取藥處方和門診就診記錄。在同一時間，這份處方會被傳送到藥物配送物流公司，由他們直接將處方上的藥品送往張姨所在的社區(qū)服務站。等張姨從醫(yī)院離開時，她的就診信息已經(jīng)做了更新，同時她被列入了醫(yī)院慢性病防控專家的病例跟蹤庫，而她這次就醫(yī)的憑證會發(fā)送給醫(yī)保報銷機構(gòu)，以加速報銷流程。
聽起來似乎不可思議，但事實正朝著這個方向發(fā)展。北京市西城區(qū)衛(wèi)生局局長邊寶生介紹，西城區(qū)從2004 年開始就在以社區(qū)為基礎(chǔ)對區(qū)域公共衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的整合，在區(qū)內(nèi)搭建一個三級醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的輻射型服務網(wǎng)絡，而這其中離不開IT技術(shù)的支撐。他所說的IT 技術(shù)，可以算上IBM 一份。
IBM 提供的是醫(yī)療信息與應用整合和共享技術(shù)平臺。借助這個平臺，在實現(xiàn)了人民醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心自身的信息化之后，IBM的SOA 理念以及相關(guān)WebSphere、DB2 產(chǎn)品以“服務封裝和的方式”在西城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體的IT 系統(tǒng)平臺上建立了跨醫(yī)院、跨社區(qū)的醫(yī)療服務資源管理機制，在技術(shù)上實現(xiàn)了各醫(yī)療機構(gòu)之間的業(yè)務流程整合和跨系統(tǒng)的醫(yī)療信息共享與交換。簡單的說，就是IBM 提供了一個大管道，讓人民醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的信息可以快速流動。當然，管道兩端也要轉(zhuǎn)得動才有效果。
人民醫(yī)院在10 年前就開始了醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)工作，而西城區(qū)衛(wèi)生局也早就啟動了轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療資源系統(tǒng)?！拔覀儸F(xiàn)在看病難的一個問題是中心醫(yī)院、綜合醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院往往沒什么人去，其實國家對社區(qū)醫(yī)院的投入并不少。”劉洪說，正是通過信息技術(shù)的改進，可以讓醫(yī)院的服務流程加快，縮短患者住院時間，也加速了醫(yī)院本身的運作效率。
變化是雙向的，在社區(qū)居民享受看病的快捷方便時，醫(yī)院本身也受益了。人民醫(yī)院信息中心主任劉帆對此深有感觸：“人民醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院在這個信息整合平臺上，可以實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、預約檢查、預約醫(yī)生、檢驗信息報告共享、處方共享還有視頻會診等功能，醫(yī)院內(nèi)部和外部系統(tǒng)以及醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)之間可以實現(xiàn)信息交換。目前，病人病歷的內(nèi)部及跨院調(diào)動時間從15 分鐘縮短到幾分鐘，這加快了醫(yī)生對病人的診斷時間，而采用預約醫(yī)生、預約檢查的方式，不需要掛號和候診就可以直接由人民醫(yī)院社區(qū)服務接待中心工作人員引導至相關(guān)診室就診，讓醫(yī)院的負擔也減輕了。”
數(shù)字化還有多遠
與北京市西城區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體類似的還有總醫(yī)院（301 醫(yī)院）在廈門進行的一個項目。2008 年，301 醫(yī)院研發(fā)成功了集醫(yī)療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育六位一體的“廈門市民健康信息系統(tǒng)”，該系統(tǒng)在廈門市36 家醫(yī)療機構(gòu)投入試運行，奠定了“五個統(tǒng)一”（ 統(tǒng)一的數(shù)字化工作平臺，統(tǒng)一的醫(yī)療專網(wǎng)，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一的市民電子健康檔案，統(tǒng)一的“市民健康卡”）的基礎(chǔ)，實現(xiàn)了全市的醫(yī)療資源、患者的醫(yī)療信息、市民的健康信息、政府的管理信息共享，為病人、市民和政府提供了全方位全過程的數(shù)字化、網(wǎng)絡化和智能化服務，包括醫(yī)療服務、健康服務、決策服務和醫(yī)學保障服務等。
往醫(yī)療系統(tǒng)注入數(shù)字化、信息化的概念并不是新鮮事兒。著名未來學家阿爾文• 托夫勒（Alvin Toffler）在20 世紀60 年代就大膽設(shè)想了這一圖景，醫(yī)生只需要面對計算機屏幕直接觀看患者信息，就可以對其進行診斷和治療。30 年后，美國數(shù)字化醫(yī)療就已經(jīng)發(fā)展地如火如荼。在1995 年，我國衛(wèi)生部順勢提出了“金衛(wèi)工程”，其核心就是醫(yī)院的數(shù)字化，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，運用計算機和通信系統(tǒng)建立起全國性的遠程醫(yī)療信息傳輸系統(tǒng)。
不管采用誰提供的信息平臺，數(shù)字化醫(yī)療都體現(xiàn)在醫(yī)院信息化系統(tǒng)（HIS）以及醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)（CIS）兩個層面。醫(yī)院信息化系統(tǒng)主要針對醫(yī)院內(nèi)部的管理系統(tǒng)而言，從財務（包括收費和成本控制）和行政管理為中心向臨床診治為中心的發(fā)展過程，其目的是實現(xiàn)電子病歷，包括遺囑信息、診療影像和醫(yī)學生化檢驗數(shù)據(jù)等，這一步我國的一級醫(yī)院都已經(jīng)構(gòu)建的比較完善，并逐漸向第二層次轉(zhuǎn)變，那就是實現(xiàn)跨科室、跨醫(yī)院的連接，從技術(shù)層面簡化患者的就醫(yī)環(huán)節(jié)，避免重復檢查，浪費醫(yī)療資源，在此層面可以衍生出遠程醫(yī)療系統(tǒng)。
“數(shù)字化醫(yī)療是將現(xiàn)代信息技術(shù)和數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備應用于整個醫(yī)療的過程，簡單的如電子病歷，大到和其他醫(yī)院的信息共享、遠程醫(yī)療的實現(xiàn)，都是數(shù)字化醫(yī)療的內(nèi)容?！备吠庑难懿♂t(yī)院心律失常中心主任張澍說，數(shù)字化醫(yī)療說到底是技術(shù)的改革所帶來的革新，對于廣大的醫(yī)生來說，其實革新并不是醫(yī)術(shù)上的，而是想辦法掌握相關(guān)的技術(shù)，去適應數(shù)字化的醫(yī)療產(chǎn)品。
衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心主任饒克勤在談到數(shù)字化醫(yī)療時表示，國家對衛(wèi)生信息化工作給予了高度重視，在2006~2020 年信息化發(fā)展戰(zhàn)略中明確提出要加強衛(wèi)生信息化的建設(shè)。衛(wèi)生信息化發(fā)展已經(jīng)駛?cè)肟燔嚨溃枰愿骷壵块T的投入作為一個基礎(chǔ)?！靶l(wèi)生信息化的受益者是全社會，而衛(wèi)生信息化的發(fā)展也依賴于全社會?！别埧饲谡f，衛(wèi)生信息化距離我們并不遙遠。
Tips
■ 數(shù)字化醫(yī)療可能遇到的問題
A- 資 金
巧婦難為無米之炊，數(shù)字化醫(yī)療的最大受益者是患者，但是購買醫(yī)療設(shè)備和信息系統(tǒng)是醫(yī)院的一筆不小的投入，而且一旦系統(tǒng)組建完成，維護部分仍是一筆開銷。
B- 技 術(shù)
數(shù)字化醫(yī)療是技術(shù)的改革，采用什么樣的技術(shù)來整合資源，是個關(guān)鍵而核心的問題。而且既懂醫(yī)學又懂信息技術(shù)的復合型人才非常稀缺。
C- 準確性
從某種意義上說，遠程醫(yī)療和我國古代太醫(yī)給后宮佳麗看病差不多，都是看不見、摸不著患者的時候做出醫(yī)療判斷，一旦看錯了怎么辦？
D- 隱 私
為加強公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險管理，健全醫(yī)患雙方制約機制，規(guī)范職工和退休人員的就醫(yī)行為，根據(jù)勞動和社會保障部等五部委下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）的精神，現(xiàn)就公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險有關(guān)問題通知如下：
一、進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理
（一）各定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，建立健全醫(yī)療保險管理機構(gòu)，根據(jù)任務量配置必要的專職管理人員，做好公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險的管理工作。
（二）要加強血液透析、放化療等危重癥醫(yī)療費用管理，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
（三）要嚴格執(zhí)行用藥限量有關(guān)規(guī)定，離退休人員患冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、腫瘤（放化療），且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥品，門診開藥量可放寬到不超過一個月量。
（四）要按規(guī)定使用公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險專用處方，實行雙處方雙劃價，專用處方要單獨管理。要使用全市統(tǒng)一制定的“公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算清單”。
（五）各定點醫(yī)療機構(gòu)要為公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險患者及時、準確地提供“住院醫(yī)療費用結(jié)算清單”，積極配合各區(qū)縣公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理，并提供有關(guān)資料。
二、下列費用公費醫(yī)療、大病醫(yī)療保險不予支付
（一）各種出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、手術(shù)加臺費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費（含特需病房）、自請?zhí)貏e護士、護工等特需醫(yī)療服務費用。
（二）各種預防、保健性及非治療必需的診療項目費用，如氣泡浴、等動力康復治療、光量子治療、眼部人工骨植入等。
（三）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如止痛泵、止痛表、氧氣發(fā)生器等費用。
（四）各種氣功療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療費用。
（五）市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料費用和各種生活性材料費用。
（六）微量元素檢查、APOP老年人癡呆基因分型檢測、SW系列反射治療儀、骨質(zhì)疏松治療儀等費用。大病醫(yī)療保險患者手術(shù)中使用一次性進口器材、器械，報銷仍執(zhí)行京勞險發(fā)〔1996〕201號文件。
為實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療，讓群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，2020年起，我院開始實施“旗域醫(yī)療服務共同體”（簡稱“旗域醫(yī)共體”）試點工作：
一、試點的主要目標
旗域醫(yī)共體是旗、鄉(xiāng)、村一體化管理的新型組織與服務實現(xiàn)形式，是以創(chuàng)新運行機制為核心，通過整合旗鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源、實行區(qū)域集團化經(jīng)營管理、建立分工協(xié)作機制等綜合改革，整體提高旗域醫(yī)療資源的配置和使用效率，提高旗鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務能力，減少住院病人外流，力爭旗域內(nèi)就診率提高到90%左右。
二、試點的基本原則
（一）縱向合作，雙向選擇。由阿榮旗人民醫(yī)院牽頭旗域內(nèi)旗鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)組建旗域醫(yī)共體，民營醫(yī)療機構(gòu)自愿加盟，服務范圍覆蓋全旗城鄉(xiāng)居民。阿榮旗人民醫(yī)院與擬加盟的成員單位建立縱向合作的醫(yī)療服務共合體；我院將根據(jù)自身特點，重點發(fā)展優(yōu)勢學科，加強學科、人才協(xié)作，最大限度把患者留在旗域內(nèi)診療。
（二）穩(wěn)妥起步，循序漸進。以管理為紐帶，以章程為規(guī)范。先在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開展試點，建立旗鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)之間的縱向合作關(guān)系，逐步擴大范圍，逐步實現(xiàn)全覆蓋；以業(yè)務整合為切入點，開展對口幫扶和技術(shù)合作，新增的醫(yī)療收入按項目核算、合理分成。逐步深化合作，形成緊密型旗域醫(yī)共體，統(tǒng)一調(diào)配人力資源、統(tǒng)一核算醫(yī)療服務成本、統(tǒng)一成員單位的績效考核辦法、統(tǒng)一管理和分配醫(yī)療收入。
（三）權(quán)責廓清，強化監(jiān)督。理順醫(yī)共體人事、財務、資產(chǎn)等管理體系，科學界定醫(yī)共體內(nèi)部管理職能。旗域醫(yī)共體內(nèi)各單位原有的機構(gòu)設(shè)置和行政隸屬關(guān)系不變，第一名稱不變，增掛“阿榮旗人民醫(yī)院××分院”牌匾。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能不變，繼續(xù)承擔基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、協(xié)助衛(wèi)生執(zhí)法、管理村衛(wèi)生室等綜合醫(yī)療衛(wèi)生任務，醫(yī)療服務之外的收入不納入旗域醫(yī)共體核算和分配。各成員單位的財政補償政策和政府投入方式不變。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)享受公益一類事業(yè)單位財政補助待遇，財政補助資金不納入旗域醫(yī)共體的收入分配方案。醫(yī)療收入在成員單位之間的分配由阿榮旗人民醫(yī)院擬定草案，各成員單位達成初步一致意見后，報旗衛(wèi)健委、財政局批準后實施，并報旗政府備案。
三、試點的主要內(nèi)容
（一）推進分級診療。按照“基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)服務”的原則，一般常見病留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治；輕度疑難復雜或急性期的常見病，應由阿榮旗人民醫(yī)院派專家現(xiàn)場指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就地治療；受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)條件所限難以診治的，應轉(zhuǎn)往阿榮旗人民醫(yī)院診治。村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來的病人，人民醫(yī)院應建立綠色通道優(yōu)先安排入院。人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診。在人民醫(yī)院完成難度較大的診治且病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，人民醫(yī)院派原經(jīng)治醫(yī)生跟蹤病人至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，指導后續(xù)診治工作。
（二）規(guī)范醫(yī)療行為。鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)門診推廣使用標準處方集、住院服務推廣實施臨床路徑，建立質(zhì)量監(jiān)控指標體系，規(guī)范基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量。革新醫(yī)療服務流程，強化科室之間和上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作，減少不必要的等待和重復檢查。采用基于循證醫(yī)學和成本效果分析的方法，選擇適宜的診療方案。創(chuàng)新服務手段，開展預約診療、檢查檢驗結(jié)果互認、電子病歷、醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)等手段，形成醫(yī)生和患者合理流動的局面，建立科學合理的考核指標體系，利用信息化手段，加強對醫(yī)務人員的績效管理。
（三）實現(xiàn)資源共享。探索旗域醫(yī)共體為成員單位統(tǒng)一采購藥品耗材等。統(tǒng)一旗域醫(yī)共體內(nèi)部用藥范圍，根據(jù)實際進一步探索增強醫(yī)療機構(gòu)在藥品招標采購中的參與度。鼓勵在旗域醫(yī)共體內(nèi)建立統(tǒng)一的檢驗、影像、病理等中心，實行大型設(shè)備統(tǒng)一管理、共同使用。旗域醫(yī)共體為各成員單位提供統(tǒng)一的后勤服務。人民醫(yī)院要明確功能定位，加強特色?？平ㄔO(shè)，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，形成優(yōu)勢互補、集中診療、有序就醫(yī)的良好格局，進一步提高旗域內(nèi)就診率。
（四）強化信息建設(shè)。加快推進旗級衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，推進醫(yī)院信息化建設(shè)，全面優(yōu)化整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源。利用網(wǎng)絡信息技術(shù)促進旗鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)的合作。在統(tǒng)一質(zhì)控標準、確保醫(yī)療安全的前提下，在旗域醫(yī)共體內(nèi)檢驗檢查結(jié)果互認，減少重復檢驗檢查。成員單位之間建立遠程醫(yī)療合作關(guān)系，開展遠程視頻會診、遠程教學查房、遠程病理及醫(yī)學影像診斷、遠程專家門診等活動。統(tǒng)一建立旗域醫(yī)共體醫(yī)療風險聯(lián)合防范機制。
（五）完善醫(yī)保支付。改革醫(yī)?；饘ζ煊蜥t(yī)共體的支付方式，實行按人頭總額預算包干，超支原則不補，結(jié)余全部留用。旗新農(nóng)合辦要根據(jù)歷史運行數(shù)據(jù)，按照現(xiàn)有的資金支出分布結(jié)構(gòu)，適當考慮門診和住院的人次和費用的合理上漲，以及開展簽約服務等因素，安排下一年度試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬С龅目傤A算，新農(nóng)合按不超過當年籌資總額提取風險基金后的95％作總預算，并將總預算轉(zhuǎn)換成參合人頭費（對應轄區(qū)每個參合居民），交由旗域醫(yī)共體包干，負責承擔轄區(qū)居民當年門診和住院服務的直接提供、必要的轉(zhuǎn)診以及醫(yī)保補償方案規(guī)定的費用報銷。旗外住院病人（含大病保險）的報銷也從總預算中支付，結(jié)余資金由旗域醫(yī)共體成員單位合理分配、自主支配。對旗域醫(yī)共體之外的旗內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)收治的醫(yī)保病人，由旗域醫(yī)共體牽頭單位以“購買服務”的方式與之結(jié)算。
（六）開展簽約服務。進一步完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務和管理一體化，優(yōu)化村醫(yī)隊伍，改善村醫(yī)服務手段，阿榮旗人民醫(yī)院須加強對村醫(yī)的管理和技術(shù)培訓，推廣村醫(yī)簽約服務。通過簽約服務和簽約轉(zhuǎn)診，引導旗域居民養(yǎng)成有序就醫(yī)、履約轉(zhuǎn)診的習慣，形成逐級轉(zhuǎn)診制度。試點階段可實行“軟簽約”，旗域醫(yī)共體推出就醫(yī)綠色通道，吸引居民簽約。旗域醫(yī)共體內(nèi)阿榮旗人民醫(yī)院確實無法診治的疾病，可由阿榮旗人民醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診單向旗外轉(zhuǎn)診。
人民醫(yī)院要通過考察選擇若干家旗外三級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，談判簽訂協(xié)議，建立穩(wěn)定的合作關(guān)系，轉(zhuǎn)出病人相對集中送往合作醫(yī)院，按照本地醫(yī)保補償方案與之定期結(jié)算基金支付部分的費用。定期評估合作醫(yī)院的技術(shù)水平、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用和病人滿意度等情況，必要時另選合作醫(yī)院。
（七）嚴格考核監(jiān)管。對旗域醫(yī)共體實行按人頭總額預算管理后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)履行并加強相應職責：按照全省統(tǒng)一的政策框架，擬定補償方案，報旗政府批準后實施；強化監(jiān)管，確?；鸢踩?；繼續(xù)做好經(jīng)辦服務工作。轉(zhuǎn)變部分職能和管理方式：按季度預撥部分資金至旗域醫(yī)共體；考核旗域醫(yī)共體臨床路徑執(zhí)行率、病人實際補償比、旗外轉(zhuǎn)診率等，并與醫(yī)保資金年終結(jié)算掛鉤；幫助旗域醫(yī)共體做好體外醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和旗外住院病例有關(guān)情況的調(diào)查核實。
（八）完善組織架構(gòu)。旗域醫(yī)共體要成立醫(yī)共體理事會，作為醫(yī)共體的最高決策機構(gòu)，負責醫(yī)共體所屬醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃、資源統(tǒng)籌調(diào)配等重大事項的決策。明確各成員單位權(quán)利義務，明確管理措施和合作機制，建立合理的利益分配格局，達到運行有序、共同發(fā)展的良好局面。
四、主要配套措施
（一）提升中心衛(wèi)生院服務能力。依據(jù)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展要求，扶持實力較強的中心衛(wèi)生院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院，力爭到2021年三分之一左右的中心衛(wèi)生院達到二級綜合醫(yī)院水平。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)療技術(shù)骨干，經(jīng)過考核遴選，可定期安排到人民醫(yī)院工作學習。人民醫(yī)院要通過定期委派骨干醫(yī)生到基層成員單位坐診、巡診、駐點、定點幫扶等方式，提高基層成員單位的醫(yī)療服務能力。
（三）扶持中心衛(wèi)生院發(fā)展特色?？?、安排人民醫(yī)院專家及團隊領(lǐng)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或具體科室。特色專科可以與人民醫(yī)院開展合作共建，共同投入人力技術(shù)和設(shè)備，收益共享。人民醫(yī)院領(lǐng)辦（或托管）中心衛(wèi)生院或其部分科室。特色?？圃\療項目的價格由有關(guān)科室按服務時間、次數(shù)等方面制定。
（四）大力推進全科醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽約服務。依托有資質(zhì)的全科醫(yī)生或由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建若干個全科醫(yī)生（或鄉(xiāng)村醫(yī)生）服務團隊，采取簽約服務模式，為轄區(qū)內(nèi)所有居民提供常見病多發(fā)病診療和雙向轉(zhuǎn)診服務、基本公共衛(wèi)生服務以及健康管理等全科醫(yī)療服務。落實包保責任制，推行網(wǎng)格化管理、團隊化服務和家庭醫(yī)生負責制。
五、試點的組織實施
（一）試點范圍
首批試點采取（1+3）模式：阿榮旗人民醫(yī)院與太平莊、六合鎮(zhèn)、三岔河三家中心衛(wèi)生院組建阿榮旗旗域醫(yī)療服務共同體，采取領(lǐng)辦或托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?？瓶剖业姆绞教剿鲗嵭袑？坡?lián)體模式。機制完善后擴大范圍。旗內(nèi)民營醫(yī)療機構(gòu)可與旗域醫(yī)療服務共同體進行談判，自愿選擇加入。
（二）試點步驟
第一階段：試點籌備(2020年1月）。制定試點實施方案。實施方案文稿經(jīng)旗政府、旗衛(wèi)健委等有關(guān)部門會審后（實行）由旗政府發(fā)文。
第二階段：試點實施（2020年2月一2020年12月）。啟動運行“旗域醫(yī)共體”試點。旗衛(wèi)健委、人民醫(yī)院等相關(guān)單位定期組織人員對試點醫(yī)共體各項工作進行評估，在實踐中不斷完善有關(guān)政策措施。
第三階段：試點經(jīng)驗總結(jié)（2021年2月）。委托第三方對試點工作過程與成效進行系統(tǒng)總結(jié)評估。
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導。成立由阿榮旗人民醫(yī)院院長任組長，分管院長任副組長，人民醫(yī)院各科室主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長為成員的旗域醫(yī)共體工作領(lǐng)導小組，建立和完善旗域醫(yī)共體的組織架構(gòu)和運行機制。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)學人道主義；經(jīng)濟理性沖動；倫理共同體；基點
基金項目：安徽省教育廳人文社科基金項目(2007SK242）
Thenewbasisofthemedicalhumanitarian
YouWubing
EconomicalandManagementDepatment,AnhuiTraditionalChineseMedicalCollege,HefeiAnhui230038
【Abstract】Medicalhumanitarianasthemainethicalprincipalisshowninoralor“virtual",thisisduetotheimpulseoftheeconomicalrational.Regaintheloftyofthemedicalhumanitarian,awarenessandConstructionofethics-communityisthenewbasisofmedicalhumanitarian.
【Keywords】Medicalhumanitarian;Economicalrationalimpulse;Ethics-community;Thebasis
醫(yī)學人道主義作為指導醫(yī)療實踐的核心理念，它的倫理內(nèi)蘊要求醫(yī)務人員在醫(yī)學活動中應以同情患者疾苦、尊重患者的人格和就醫(yī)權(quán)利、同等珍視患者的生命價值和質(zhì)量價值為旨要，從而表征出“醫(yī)乃仁術(shù)”的宏旨。但在現(xiàn)實實踐中，醫(yī)學人道主義往往流于口頭或被“虛化”，很多情形下醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)面對患者尤其是經(jīng)濟貧困的患者表現(xiàn)出“救治無意識”的態(tài)勢，也使醫(yī)患關(guān)系造成不同程度的緊張。新境遇下醫(yī)學人道主義出場的基點必須加以詮釋。
1醫(yī)學人道主義弱化之源：經(jīng)濟理性沖動
理性的喚醒，曾經(jīng)作為“文藝復興時期”銳利的人文武器來反對宗教神學，使人掙脫了“它者”的束縛，“禁欲主義”也被拋到歷史的垃圾堆里，取代其的是對經(jīng)濟利益最大化追求的沖動。市場經(jīng)濟社會的到來，經(jīng)濟理性沖動成為推動社會發(fā)展的有力杠桿，給資本主義社會帶來經(jīng)濟上的繁榮壯觀景象，但同時，經(jīng)濟繁榮的背后卻隱藏著巨大的人文精神失落的危機。我們知道，對經(jīng)濟利益的追求和對倫理道德的景仰常常處于兩難境界，兩者的協(xié)調(diào)常常處于悖論之中，用中國傳統(tǒng)倫理思想的話語來表述就是“義利不可兼得”。欲望常促使人不擇手段來獲取利益，這樣掙脫道德理性制約的經(jīng)濟理性沖動帶來一系列根深蒂固的現(xiàn)代社會“人文疾病”，比如精神家園的喪失、人類自身的迷失等。中國作為一個改革開放較晚的國家，市場經(jīng)濟是必須要完成的經(jīng)濟發(fā)展階段，經(jīng)濟理性沖動這個市場經(jīng)濟本有的頑癥無疑也對中國社會造成了影響，可以這樣說，經(jīng)濟理性沖動之“酸”在當今消融著一切支撐人的傳統(tǒng)固有的倫理觀念和道德信仰，醫(yī)學領(lǐng)域作為社會重要的組成部分，經(jīng)濟理性沖動也對醫(yī)學領(lǐng)域許多支撐醫(yī)務人員信仰的精神理念帶來沖擊，醫(yī)學人道主義理念的弱化之源也應該歸因于經(jīng)濟理性沖動。
醫(yī)學人道主義是吸取西方人道論的觀點而明確提出來的。其實自從有醫(yī)學職業(yè)開始，樸素的醫(yī)學人道主義思想就已經(jīng)產(chǎn)生了，這種從尊重人的人格出發(fā)，平等救治一切患者的理念也已成為醫(yī)務人員孜孜不倦堅守的職業(yè)情操，外顯在醫(yī)療實踐中，醫(yī)務人員應該從不計任何名利為出發(fā)點，盡職盡責為患者生命健康護航，更不應該以患者的經(jīng)濟、文化政治背景的不同而實施不同的治療，從而彰顯醫(yī)學人道主義追求的崇高道德目標。但現(xiàn)實中醫(yī)院為自身發(fā)展，也加入了追求經(jīng)濟利益最大化的時代潮流中，很大程度上改變了醫(yī)療事業(yè)機構(gòu)的公益性質(zhì)，醫(yī)院方似有任意提高醫(yī)藥價格、醫(yī)療費用之嫌，造成“看病難、看病貴”的普遍現(xiàn)象，家庭經(jīng)濟不景氣的患者得不到很好的治療或醫(yī)院根本就拒絕給與治療，比如現(xiàn)在醫(yī)院實行的看病前要交納的“押金”措施，交不起“押金”很明顯就得不到救治或一旦“押金”余額不足，醫(yī)院馬上就會終止給與的治療，這些很明顯都是違背醫(yī)學人道主義的。作為人道主義體現(xiàn)的載體醫(yī)生在面對經(jīng)濟理性沖動的浪潮中很多也極易退去本色，為獲得更多的經(jīng)濟利益，不顧及患者的經(jīng)濟承受能力和治療方案的需要與否，有的醫(yī)生一味給患者開出“大檢查單”、“大處方單”，更有甚者，有的醫(yī)生還對患者索要“紅包”，無形中加重了患者的經(jīng)濟開支，給醫(yī)患關(guān)系也帶來產(chǎn)生緊張的因素。“醫(yī)院的門朝南開，沒錢治療別進來”這雖然只是一句笑談，但確實是當今社會經(jīng)濟理性沖動下的醫(yī)學人道主義被淡化的寫照。
2醫(yī)學人道主義出場的基點：倫理共同體
去除醫(yī)學人道主義虛無或流于口頭的流弊，必須找到醫(yī)學人道主義出場的合法度性解釋，也就是醫(yī)學人道主義得以建基的理論基礎(chǔ)。倫理共同體理論應成為解決此問題的理論依據(jù)。所謂共同體，“是可以在其中獲得相對同質(zhì)的價值體系，以及個人必須從屬于結(jié)構(gòu)化的和有組織的團體和單位”［1］，可見一個共同體的形成和維持，是以組成群體的各個個體具有相同的價值觀為前提條件的。倫理共同體是指在具有共同利益基礎(chǔ)之上達成價值共識,形成相應的符合大家共同意愿的行為規(guī)范和道德原則，從而結(jié)成相對穩(wěn)定的人與人相互聯(lián)系的一種結(jié)構(gòu)穩(wěn)態(tài)。在這種同一倫理共同體中,由于人們追求的價值目標一致，彼此又能達到雙贏的境況，所以人們能夠自覺遵守一系列的共同行為規(guī)范，來調(diào)節(jié)各自的行為，使其道德化。用馬克思的話表述就是，只有“在真正的共同體的條件下，各個人在自己的聯(lián)合中并通過這種聯(lián)合獲得自己的自由?！保?］而那種真實的共同體應是成員間具有真實的利益追求而達成和諧、合作的群體。只有在這種真實的利益共同體內(nèi)，才能形成真實的倫理共同體。亞里士多德在《尼各馬科倫理學》論德性篇中提出:“在任何一個時代建立一個社會共同體，所要具備的是:要實現(xiàn)共同利益，要為參與共同體的所有成員帶來共同享有的利益?！保?］按亞氏的看法，我們可以理解為:只有在利益一致時，共同體成員對善與德性的看法廣泛一致時，才能使得公民之間連接組合真實共同體成為可能。麥金太爾在《德性之后》也有關(guān)于此的論述，他說:“在一個有著共同利益的共同體內(nèi)，對共同利益的共同追求是道德原則賴以存在的一個基本背景條件?！保?］可見，只有當人們在交往共同體中結(jié)成的關(guān)系是真實的利益共同體，此時人們的價值追求目標一致，達成道德共識，形成真實的倫理共同體，才能自覺踐行道德原則和規(guī)范，而不去破壞它。對醫(yī)務人員來說，只有認識到醫(yī)患之間確實存在著真實的倫理共同體，相應才會自覺踐行醫(yī)學人道主義。
那么醫(yī)患之間是否可以具有真實的倫理共同體？我們知道，醫(yī)患關(guān)系是人類為對抗疾病，維護健康而結(jié)成的利益聯(lián)系。它是以醫(yī)務人員為一方，以患者為一方，在診斷、治療、康復、預防和保健中結(jié)成的人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系中各方的根本利益是一致的：大家都是戰(zhàn)勝致病因素來維護人類健康。體現(xiàn)在病人期盼恢復身體健康，醫(yī)生努力醫(yī)治病人的健康，兩者交往為了一個共同目標——健康而達成共識，形成真實的倫理共同體。醫(yī)生和患者的關(guān)系在初始階段，是個體與個體交往的關(guān)系，醫(yī)生對病人的診斷和治療都是通過直接的接觸進行的，在這種情況下，病人的痛苦在很大程度上感染著醫(yī)生，會激發(fā)出醫(yī)生的同情心和人道主義精神，醫(yī)患之間常處于和諧的境界中。也可以理解為倫理共同體在醫(yī)患之間本源就存在的，只是由于后來醫(yī)生與病人關(guān)系發(fā)生了變化，是個體與群體的關(guān)系，一個醫(yī)生要面對多個病人，醫(yī)生的耐心減退；還有由于高科技的出現(xiàn)和介入，醫(yī)生大量利用科技手段,使醫(yī)患關(guān)系處于被“物化”的境況，醫(yī)患關(guān)系的矛盾開始凸顯，這種倫理共同體被有所破環(huán)。而后果就是醫(yī)務人員對患者救治的麻木和無意識，醫(yī)學人道主義常常被拋擲一邊，導致醫(yī)療效果的不佳。其實這對醫(yī)務人員本身也是無益的，它會損害醫(yī)務人員的醫(yī)療形象和其它切身利益。所以醫(yī)務人員如認識到“醫(yī)”和“患”其實是可以處于也應該處于一個真實的倫理共同體之中，就會自覺踐行醫(yī)學人道主義，在醫(yī)療實踐中擔起重要的角色，和患者一起共同與疾病抗爭。
3醫(yī)學人道主義強化之途徑：倫理共同體的構(gòu)建
面對經(jīng)濟理性沖動對醫(yī)學人道主義的強勢關(guān)系現(xiàn)狀，必須尋求倫理共同體的構(gòu)建之途徑，以此來平衡這種失范的態(tài)勢，找回醫(yī)學人道主義的崇高。
倫理共同體的構(gòu)建首先要加強對醫(yī)務人員醫(yī)德教育。醫(yī)德是指醫(yī)務人員在醫(yī)療衛(wèi)生服務中應該具有的仁愛、救死扶傷的品德，是道德德目在醫(yī)務人員身上的內(nèi)化，更是醫(yī)務人員必須具備的最起碼的要求。沒有醫(yī)德的醫(yī)生，即使技藝再高超，也算不上一個完整意義上的醫(yī)生，“無德不成醫(yī)”。一個缺乏醫(yī)德的醫(yī)生認識不到醫(yī)療職業(yè)的崇高性和不計功利性，在行醫(yī)時只會求取名利，肯定會千方百計從病人身上索取錢財，置醫(yī)學人道主義職業(yè)道德而不顧。而一個醫(yī)德高尚的醫(yī)務人員，會自覺認識到醫(yī)學事業(yè)的“救世救人”屬性，不是謀利事業(yè)，從而抵制社會上對經(jīng)濟利益的過度崇拜趨向，同情患者的疾苦，把患者看作與自己處于一個共同體之中，盡心救治患者，這樣也會造就自己的功名。但醫(yī)德的產(chǎn)生不是自然而然的，也就是說，醫(yī)生的良好品德不是天生就會具有的，它的產(chǎn)生是醫(yī)生在學習和長期實踐中積累、發(fā)展起來的，醫(yī)德具有很強的教育性、實踐性。所以加強對醫(yī)務人員經(jīng)常的醫(yī)德教育，可以使其增強對醫(yī)學事業(yè)的認識，對倫理共同體的構(gòu)建起到重要作用。
其次，加強醫(yī)務人員診療實踐中對患者的人文關(guān)懷要求?，F(xiàn)代診療過程中，機器檢查和治療有部分或全部代替醫(yī)務人員作用的趨勢，很多原因是因為醫(yī)院和醫(yī)務人員從自身經(jīng)濟利益出發(fā)來造成的結(jié)果，患者往往面對機器的時間超過與醫(yī)生交流的時間，使診療過程缺少醫(yī)生人性化的關(guān)懷。建構(gòu)倫理共同體，作為醫(yī)務人員應當在交往中發(fā)揮主導作用，自覺體現(xiàn)出人文關(guān)懷精神?；颊咦鳛檐|體或心理上產(chǎn)生了和健康人群的不同，他們相對我們就是“弱勢群體”，更需要得到照顧和關(guān)愛，不能被排除于共同體之外，作為“人”的存在，他們理應受到醫(yī)學人道主義的對待，得到比健康人群更多的關(guān)愛。醫(yī)務人員作為直接面對患者的人，面對患者時應該注重交往中語言的禮貌性、安慰性、保護性，以消解患者的畏懼和不安心理?；颊呔歪t(yī)時由于是初次謀面，對醫(yī)生的一個表情，一個眼神都會做出情緒反映，因此醫(yī)生應當行為端正，穩(wěn)重可信，診療耐心，增強患者的信任感，這些都是對患者人文關(guān)懷的體現(xiàn)，而只有醫(yī)務人員首先在實踐中真正認識到與患者的息息相存的關(guān)系，才能付出對患者的關(guān)懷，為建立良好的共同體打下基礎(chǔ)。
再次，還應認識到，倫理共同體的構(gòu)建也需要患者做出回應。倫理共同體在醫(yī)療實踐領(lǐng)域，畢竟患者也是主要角色之一，患者也應該在倫理共同體的構(gòu)建中參與互動，不去破壞共同體的存在，患者應該積極配合醫(yī)生和尊重醫(yī)生，共同努力來促使疾病早日康復。
當真實的倫理共同體在醫(yī)療實踐中被認識和構(gòu)建起來，醫(yī)生就會自覺踐行崇高的醫(yī)學人道主義，以道德理性來規(guī)約現(xiàn)實經(jīng)濟理性沖動的強勢，盡心為患者服務。
【參考文獻】
［1］阿格妮絲·赫勒：《日常生活》［M］，重慶出版社，1990：38
［2］《馬恩選集》［M］第一卷，人民出版社，1995：119
