時間：2022-12-28 07:53:23
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1．1調查對象
對南京市設有兒科的36家醫療機構兒科醫療資源進行統計分析，包括兒科病床總數、醫生總數及職稱、護士總數及9家社區衛生服務中心的醫生總數。資料來源于南京市衛生監督所醫療機構監督檔案。
1．2調查方法
運用調查問卷和查閱衛生統計年鑒等方法。調查問卷設計分為兩部分:一是被調查醫院的基本資料，包括醫院的類別、等級、所在區縣等;二是被調查醫院的兒科醫療資源情況，包括兒科病床數、醫生總數及職稱、護士總數。再通過查閱南京衛生年鑒，了解南京市兒科資源縱向發展狀況。
1．3統計學處理
對所獲取的相關數據用Excel軟件按醫療機構的類型、等級、性質、區域等統計指標分別建立相應的數據庫，進行數據管理與分析，用表格進行相關描述。
2結果
2．1醫療機構基本情況
被調查的36家醫療機構中，公立醫療機構26家，民營醫療機構7家，其他性質醫療機構3家。一、二、三級醫療機構分別為9、19、8家。
2．2南京市兒科醫療資源總量情況
2．2.1總量縱向發展情況
醫療資源包括人、財、物。查閱南京衛生年鑒，1991年至2001年間，南京市只有1家兒童醫院，2002年增設了1家，迄今為止共有2家;2001年南京市兒童醫院的病床數為420張，2010年增至1020張，10年只增加床位600張;兒科衛生技術人員數2002年為1012人，2010年增至1511人，8年增加139人。統計資料顯示南京市兒科醫療資源總體增長緩慢。
2．2.2總量橫向情況
南京市目前約有兒科病床1668張、醫生682人(其中高級職稱247人，中級職稱194人)、護士1051人。
2．3南京市兒科醫療資源配置情況
2．3.1不同類型醫院間的配置
兒科醫療資源包括優質兒科人才資源大部分集中在兒童?？漆t院，尤其是62%的高級職稱兒科人才集中在兒童?？漆t院，其余分布在綜合性醫療機構。
2．3.2不同級別醫院間的配置
75%左右的兒科資源都集中在三級醫院，20%左右分布在二級醫院，一級醫院擁有不到5%。
2．3.3不同性質醫院間的配置
贏利性醫療機構擁有的兒科資源少，競爭能力不強。90%以上的兒科資源包括優質資源集中在公立醫療機構。本次調查的36家醫療機構中，民營醫療機構8家，占22%，但擁有的兒科資源不到10%。
2.3.4不同區域間的配置
75%以上的兒科醫療資源包括優質的資源集中在城區，郊區只擁有15%左右，而高淳、溧水縣兩縣擁有量不到10%。
3討論
3．1南京市兒科醫療資源不足的現狀
3．1.1總量不足
調查顯示南京市兒科病床1668張、醫生682人。兒科發展的根本是兒科人才的發展，在兒科醫療資源中，最重要的是兒科人才。2009年南京市兒童人口數為81萬，每千名兒童只有兒科醫生0.8419名，遠低于同期南京市醫師比例2.63名•(千人)－1的平均水平。而且南京市的兒科醫療資源除了滿足南京本地兒童需求，還有相當一部分用于治療周邊地區轉來的危重患兒。由此可見南京市兒科醫療資源短缺，總量不足。
3．1.2兒科資源向城區、公立高層次醫療機構集中
調查顯示南京市75%以上的兒科醫療資源集中在城區，90%以上的兒科資源包括優質資源集中在公立醫療機構，75%集中在三級醫院。兒科醫療資源呈現向城區、高層次公立醫療機構集中的狀態。這一結論與朱銘杰等南京市醫療資源分布呈現向城區、高層次醫療機構集中的研究結果一致。
3．2南京市兒科醫療資源不足原因分析
3．2.1醫學院校撤銷兒科專業，兒科人才培養機制缺乏
調查顯示南京市兒科醫師總量不足的主要原因是缺乏兒科醫師培養機制。1998年教育部調整《普通高等學校本科專業目錄》，兒科作為調整專業從1999年起陸續停止招生。中國醫師協會兒科分會會長朱宗涵指出，兒科專業被取消后，新的兒科醫生培養機制沒有建立，事實上切斷了兒科醫師的穩定來源。
3．2.2醫療機構注重經濟效益，不重視兒科發展
兒科與成人科室相比“風險高、工作累、收入低”。公立醫院藥品、檢查收入是醫院收入的最大來源，而兒科用藥量小、檢查項目少，“投入大、收益少、壓力大”是醫院發展兒科興趣不大的主要原因，同時超負荷的工作與不成比例的收入使兒科人才大量流失。
3．2.3兒科醫療資源配置不均衡
合理的資源配置應首先滿足初級醫療保健及常見病的診治，需求結構呈“金字塔”形。而南京市兒科醫療資源分布呈現向兒童?？漆t院、公立醫院和城區集中狀態，資源配置結構倒置，主要原因為財政投入不足且向基層投入少。歐美發達國家政府對非贏利性醫療機構的補貼達到70%，發展中國家為40%，而我國大部分省市比例竟不足10%。2005年南京市政府財政投入占醫療機構總收入的比例，醫院、社區衛生服務中心分別為12.4%、6.7%。
3．3對策建議
3．3.1建立兒科人才培養機制
建議恢復醫學院校兒科專業設置，從源頭解決兒科人才短缺。同時加強基層兒科人才隊伍建設，通過規范化培訓、進修學習、遠程教育、城鄉對口支援等形式提高診療水平。出臺必要的政策及措施，增加兒科醫生編制、不以經濟效益作為考核指標、放寬基層醫師職稱晉升條件等吸引更多人才從事兒科工作。
3．3.2合理有效配置兒科醫療資源
將兒科建設列入醫療衛生發展規劃，合理有效配置醫療資源，達到優化資源結構和社會效益最大化目標。嚴格執行《醫療機構基本標準》，二級以上綜合醫院必須設立兒科且床位規模應與醫療機構級別相符，對新增兒科床位給予財政補助。完善考核機制，對取消兒科或床位數不達標的醫院年度考核評為不合格。鼓勵醫院依托重點?？铺厣_展相應兒科診療?？h級醫院在構建新型農村合作醫療和城市醫療衛生服務體系中發揮著承上啟下的作用，是我國基層三級醫療服務網的龍頭。應重點加強縣級醫院兒科建設，建立縣級兒童醫療中心，減少患兒異地轉診。
3．3.3落實社區首診、雙向轉診制度
隨著醫療體制改革，國家對醫保事業的重視，醫療費用是最受關注的問題。改革醫療體制，要求醫保數據能全國互認，實現全國都能參保享受待遇。但目前本市醫保系統并不能與其他地區的系統做有效銜接。
二、發展趨勢與完善醫療信息系統的對策
1打破局限性與各領域密切配合
基本醫療保險信息系統不應局限于在政府醫保辦應用，把這些數據和信息納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業、定點醫院，甚至醫藥、教育等相關的行業，地域范圍更廣，實現對信息的共享，綜合運用。
2改善醫療信息系統的結構
醫保信息系統建設必須專業化，使其具有集成性。系統的結構不夠完善，兼容性不夠好，系統應變性能差，數據之間交換困難，都是導致醫療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統的基礎上進行研究，改善醫療信息系統的結構和功能，利用專有工具攻破技術上存在的難題，進而將醫保信息合理的利用。
3按照標準化接口擴大醫療信息系統的應用范圍
醫療保險信息系統的開發建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的信息系統與醫保信息系統對接都采用國家統一的標準手冊與準則。使得信息更加規范，處理的數據更加準確。在全國各地醫保政策逐漸統一規范的大前提下，管理信息系統相應的建立對外報送數據、共享數據的接口。使醫保信息系統可以將各項基礎數據進行整合，結合利用當前大數據分析技術、云計算技術，更多的進行數據挖掘，并最終實現更大范圍的共享。
三、結論
企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。
2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確?；踞t療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。
4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。
二、企業建立補充保險的條件和形式
1、企業建立補充醫療保險的條件：
首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。
2、企業建立補充醫療保險的形式：
其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業補充醫療保險方案的設計
1．企業補充醫保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫療保險的設想
（一）“超大病”補充醫療保險
職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。
另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫療保險
基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂茫绰毠すg長短、貢獻大小有所區別。
四、結論
補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。
補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。
【論文關鍵詞】必要性；條件；形式；方案
【論文摘要】企業補充醫療保險是企業在參加基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主主辦或參加的一種補充性醫療保險形式。基本醫療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫療保障水平較高的行業和企業職工醫療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫療保險需求，以確保醫療保障制度的平穩推進。因此，如何建立補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。
【參考文獻】
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在醫療服務利用的影響因素方面，學術界主要從農村居民個人和家庭特征、經濟特征、農村居民的健康狀況和疾病狀況、生活方式等醫療服務需求方面進行因素分析，也有學者分析了有無醫療保險、醫療服務的可及性和供給數量等醫療服務的供給因素對居民醫療服務利用的影響［12－13］。王翌秋等利用兩部模型法分析農戶醫療服務利用的影響因素時，發現性別、受教育程度、婚姻狀況、家庭收入、醫療服務價格、是否有合作醫療補償、是否經常飲酒、慢性病程度等因素對農村居民醫療服務利用的影響顯著［7］。李曉敏等利用Logistic回歸模型，以農村患者是否就診作為農村居民醫療服務利用的變量，對湖北省紅安縣遭受大病風險沖擊的農戶醫療服務利用的影響因素進行分析，結果表明，除了婚姻狀況、是否有新農合補償、是否患有慢性病、家庭經濟狀況以外，還有農村居民的年齡、疾病種類等因素，也對農戶醫療服務利用的影響顯著［14］。而林相森等在進行居民醫療服務狀況的影響因素分析時，除了上述提及的因素外，還把家庭規模和居住地類型(城市或農村)也納入模型，發現家庭成員的數量對醫療費用支出具有負的影響;而在遭遇到很嚴重的疾病時，城市居民會比農村居民利用更多的醫療服務［15］。但是現有文獻在對農戶醫療服務利用狀況影響因素進行分析時沒有考慮到民間借貸這一重要因素。實際上在我國廣大農村尤其是農村貧困地區，農戶向親戚朋友、熟人等借錢看病的現象十分普遍。農戶家庭成員患大病以后，如果能夠及時向親戚朋友借到足夠的資金，可以為患者及時選擇較好的醫療機構和醫療方式，使患者得到充分的治療。在所調查的地區當年共有341人次患病住院，其中，58．1%的患者未能及時住院治療，65%的患者在疾病尚未完全治愈的情況下要求出院都是由于家庭經濟困難。因此，民間借貸的規模在很大程度上影響了農戶住院天數和對醫院級別、醫療技術的選擇等，從而影響了農戶對醫療服務利用的程度。因此，本文借鑒現有文獻研究和農戶調查所獲得的數據，將農村患者住院天數作為農村居民醫療服務利用狀況的變量，將農戶民間借貸規模、家庭收入水平、患者性別、年齡、受教育程度、戶主受教育程度、是否患有慢性病、是否參加新農合、醫院級別、是否村干部、非農收入占家庭總收入的比重等10個因素納入模型，對農村患者住院天數的影響進行計量分析，考察在這些影響因素中民間借貸規模的偏效應，比較民間借貸在農戶醫療服務利用中到底起了多大作用。
二、研究的數據來源和變量的描述性分析
(一)數據來源
本研究數據來源于中南財經政法大學、華中農業大學、四川大學華西醫學研究中心等機構組成的課題組于2007—2009年對四川省閬中和富順兩個貧困縣的農戶調查。調查分兩個階段進行，第一階段遵循分層隨機抽樣原則，從2個縣各抽取3個鄉鎮，每個鄉鎮各抽取10個村，每個村整群抽取100戶農戶進行快速問卷調查，共形成了6054個農戶樣本。第二階段，按照事先確定的大病標準和5%的比率，從6054個農戶樣本中選取家庭有成員患大病的農戶進行深度訪談，形成了305個大病農戶樣本。本研究采用的是305個大病農戶樣本中，2006年患大病而住院治療的231個患者樣本，這231個住院治療的患者分布在205個農戶中。本研究中的大病概念根據以下三個標準界定:第一，農戶當年住院治療費用按家庭勞動力人數平均達到1000元以上的疾病;第二，不符合第一條，但是農戶當年門診治療的費用按家庭勞動力人數平均達1000元以上的疾病;第三，不符合上述兩條，但是當年因病誤工累計超過90天的疾病。凡符合以上三個判定條件中之一者，即定性為“大病”。
(二)變量的描述性分析
在有家庭成員患病住院的205個樣本農戶中，2006年發生了民間借貸行為的農戶有137戶，民間借貸發生率為66．83%，戶均民間借貸金額為10240元，患者人均民間借貸金額為9110元，患者人均住院天數為17．9天。本研究要納入模型分析對農戶住院醫療費用影響的10個因素可以歸納為以下幾個方面。1．患者個人和家庭特征變量。包括患者家庭貨幣收入水平、患者年齡、患者文化教育程度、患者家庭非農收入占總收入比例、患者性別、患者是否村干部等6個解釋變量。從表1中可以看出，樣本農戶中，家庭年貨幣收入在20000元以上的患者所占比例最大，但他們民間借貸發生率也最高;他們不僅人均民間借貸金額最多，住院天數也最長。這一部分患者由于家庭收入最高，患大病以后能夠向親戚朋友借到的錢最多，所以對醫療服務的利用也最多。從住院患者年齡來看，年齡越大的患者住院治療的比例越高，60歲以上的患者最多，占整個住院患者的三分之一強，但他們民間借貸發生率卻最低，人均民間借貸規模也最小。從患者的文化教育程度來看，農村患者文化教育程度普遍較低，70%以上的患者只有小學及以下文化水平;他們的人均民間借貸金額比教育程度高的患者少，尤其是教育程度為文盲的患者，由于他們主要是年紀較大、喪失了勞動能力的農村老齡人，身體健康狀況較差，所以他們人均民間借貸金額最低，但住院時間最長。從患者非農收入占家庭總收入比例來看，三分之二以上患者的家庭非農收入占總收入的比例已經超過75%;農村患者住院治療的時間與非農收入占家庭總收入的比例成正比，非農收入占家庭總收入的比例越大，患者住院治療的天數就越多。非農收入占家庭總收入的比例低于50%的患者住院天數最少，但他們人均民間借貸規模卻最大。相對于女性而言，農村男性對住院醫療服務的利用率更高，將近三分之二的住院患者為男性;但農村男女患者在住院天數和人均民間借貸規模上差別不大。從住院患者的身份來看，與村干部患者相比，不是村干部的患者家庭民間借貸發生率相對較低，但患者人均民間借貸規模較大，住院治療的天數較少。2．患者家庭的外部保障條件變量?；颊呒彝ネ獠勘Ｕ蠗l件包括是否參加新農合和民間借貸規模。新農合屬于來自家庭外部的正式保障形式，民間借貸則屬于來自家庭外部的非正式保障形式。調查地區住院患者93%都參加了新農合;與參加了新農合的患者相比，沒有參加新農合的農村患者家庭民間借貸發生率更高，患者人均民間借貸規模更大，住院治療天數也更多。從民間借貸規?？?，農村住院患者中，民間借貸規模在2000—7000元的患者所占比例最大，這一部分患者家庭民間借貸發生率也最高;農村患者住院治療天數與其民間借貸規模成正比，民間借貸規模越大，其住院治療的天數就越多。3．提供服務的醫療機構特征變量。本文以患者住院的醫院級別作為醫療機構特征變量。農村居民中選擇縣級醫院住院治療的患者比例最高，患者在縣級醫院住院治療的時間也最長。相比較而言，患者在鄉鎮衛生院住院治療時間最短，但人均民間借貸規模卻最大。4．患者的疾病特征變量。本文以患者是否患有慢性病作為衡量患者疾病特征的變量。從表1中可見，住院治療的農村患者中將近70%的人患有慢性病，慢性病患者人均民間借貸規模和家庭民間借貸發生率均比非慢性病患者高，同時，其住院治療的天數也比非慢性病患者高。
三、民間借貸在農村居民醫療服務利用中作用的計量分析
(一)計量模型
對于民間借貸在農村居民醫療服務利用中到底起多大作用，本研究將農村居民的住院治療天數作為被解釋變量，將包括民間借貸規模在內的10個影響因素作為解釋變量，建立多元線性回歸模型進行計量分析?；貧w模型構建如下:Y=β0+β1χ1+β2χ2+β3χ3+β4χ4+β5χ5+β6χ6+β7χ7+β8χ8+β9χ9+β10χ10+μ模型中，Y表示農村患者住院治療的天數，χ1表示患者家庭收入水平，χ2表示患者民間借貸規模，χ3表示患者年齡，χ4表示患者文化教育程度，χ5表示患者就醫的醫院級別，χ6表示患者家庭非農收入占總收入的比例，χ7表示患者是否村干部，χ8表示患者性別，χ9表示患者是否患有慢性病，χ10表示患者是否參加新農合;βj(j=0，1，2，3，4，5，6，7，8，9，10)為模型的參數，μ為隨機誤差項，表示其他因素對患者住院治療天數的影響。
(二)模型回歸結果分析
根據所建立的回歸模型和231個住院治療的患者樣本數據，利用Stata12統計軟件進行多元回歸分析，回歸結果見表2所示。1．模型的顯著性檢驗分析模型的判定系數R－squared=0．2434，表明模型擬合優度較好，10個解釋變量能夠解釋農村患者住院治療天數總變異的24．34%;F檢驗結果表明，模型具有顯著意義(Prob＞F=0．0005)，解釋變量與被解釋變量之間存在顯著的線性關系。2．解釋變量對被解釋變量的影響分析(1)患者個人和家庭特征對醫療服務利用的影響。系數為正數表明，患者住院天數與其家庭收入水平成正向關系，但模型分析結果顯示，樣本地區患者家庭收入水平對其住院治療天數的影響并不顯著?；颊咦≡禾鞌蹬c其年齡大小成反比，患者年齡越大，其住院治療的天數越少，統計分析結果表明，患者住院天數在年齡上的差別并不顯著。患者文化教育程度對其住院天數的影響在10%的統計水平上顯著，且系數符號為負，表明患者住院治療的天數與其文化教育程度成負向關系，患者文化教育程度越高，其住院治療的天數就會越少;在其他變量不變的情況下，患者文化教育程度每提高一個層次，其住院治療的天數就會縮短3．4天。這可能是因為在我國農村地區，年齡越大的居民往往文化程度越低，而他們的身體健康狀況越差，住院治療的時間就會越長。家庭非農收入占總收入比例對患者住院天數的影響在5%的統計水平上顯著;在其他變量不變的情況下，家庭非農收入占總收入比例每提高25個百分點，患者住院治療的天數就會增加3．9天。因此，非農就業收入的提高能夠增強農村居民的健康保障能力和對醫療服務的利用水平?；颊咝詣e與住院天數之間成負向關系，在其他條件不變的情況下，女性患者住院天數要比男性患者少3．1天，不過，男女性別差異對患者住院天數的影響在統計學上并不顯著，是否村干部對患者住院天數的影響在統計學上也不顯著。(2)家庭的外部保障條件對患者住院天數的影響。模型分析結果顯示，民間借貸規模對患者住院治療天數的影響十分顯著，在其他變量不變的情況下，民間借貸規模每增加5000元，患者住院治療的時間就能夠延長3．4天。民間借貸在幫助農戶抵御大病風險，保障農村居民身體健康方面發揮著重要作用，而是否參加新農合這一解釋變量對患者住院天數的影響在統計學上并不顯著。這表明新農合在實施初期對農村患者的醫療保障力度不夠，發揮的作用有限。造成新農合對農村居民醫療保障作用不顯著的主要原因，一是補償水平偏低，調查地區當年住院治療的患者從新農合得到的醫療費報銷補償金額占其住院醫療費用的比例僅為20．04%;二是參加了新農合而在外地住院治療的農村患者的醫療費用沒有得到報銷補償。調查地區當年住院治療的231個患者中，有100個患者住院費用沒有得到報銷補償。(3)提供服務的醫療機構特征對患者住院天數的影響?；颊咦≡禾鞌档亩嗌倥c提高醫療服務的醫院級別有著較密切的關系，醫院級別對患者住院天數的影響在10%的統計水平上顯著，在其他變量不變的情況下，患者住院的醫院每提高一個級別，患者住院的天數將會增加2．5天。這是因為農村患者住院治療的醫院級別越高，說明患者所患疾病越嚴重，治療難度越大，所以住院治療的時間也會越長。同時也反映出農村居民對健康的需求程度。(4)患者的疾病特征對患者住院天數的影響。表2中的數據表明，是否患有慢性病對患者住院天數的影響不顯著，患者住院天數不會因為是否患有慢性病而有差別。
3．模型標準回歸系數分析
在10個解釋變量中，只有民間借貸規模、患者非農收入占家庭總收入比例、患者文化教育程度、醫院級別等4個解釋變量的標準回歸系數的絕對值較大，它們的標準回歸系數絕對值分別為0．2809、0．1533、0．1405、0．1218，其他解釋變量的標準回歸系數絕對值較小。其中，民間借貸規模的標準回歸系數的絕對值(0．2809)最大，這表明在農村患者住院天數的影響因素中，民間借貸規模對農村患者住院治療天數的作用和影響最大。因此，民間借貸規模對農村患者住院醫療服務利用發揮著突出的作用。
四、結論與建議
1資料統計
3年間，我院共處理各種醫療糾紛38起，其中:服務問題11起，占28.9%;技術問題8起，占21%;費用（價格）問題6起，占15.7%;醫保問題5起，占13.1%;差錯過失5起，占13.1%;其他問題3起，占7.8%。
2根據糾紛的結構和特點進行客觀分析與反思
客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫療機構及醫務人員在整個診療活動中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務（知情權）有關，注意義務就是醫務人員最基本的義務［1］。當病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達到預期愿望加之與醫師的承諾出現偏差或服務時受到冷遇、人格尊嚴未得到尊重時，才反映出對醫療機構及醫務人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認為:“病人永遠是對的”這與“顧客永遠是對的”同出一轍，應成為醫師的座右銘。
2.1服務問題“服務”一詞最早應用于商業或消費，現在已普遍應用于醫療，形成了“醫療服務”。當病人邁進醫院（有人提出掛號后）服務與被服務的關系就成立了。病人到醫院就診都希望自己得到醫護人員的關注，盡快解除病痛，醫務人員的言行舉止，甚至一個眼神與表情，對病人都會產生一定的心理反應。醫務人員在整個診療活動中應對患者盡到最善良的謹慎和關心，從而避免可能出現的對患者的身心傷害。這就需要我們醫務工作者在服務質量、態度、方式上下功夫，把這些內容由始至終地貫穿于工作中，事實上，許多醫務工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動作過大，態度生硬，體檢時不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫械或手伸到病人的體檢區;術后病人因切口疼痛而，護士不進行安慰，卻厭煩地訓斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩，才介紹一兩句病情，醫生的處方或檢查單就已經開出。部分醫務人員對病人缺乏起碼的同情心，不重視醫患溝通和交流，如:一些產婦作產前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫生身邊，又要按醫生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產生糾紛。這類因服務問題引發的糾紛，雖然沒有對病人造成身體上的實質性傷害，卻在病人心理上造成了對醫院聲譽看不見的損失。在實踐中我們還注意到，服務態度好的醫護，即使在工作中出現一些差錯或某種過失，病人也會諒解，淡化了事態進一步的發展。所以服務問題作為醫院管理因得到特別重視和加強。服務水平的高低是展示醫院人文素質、美譽度的窗口，也是醫院管理水平的縮影。
2.2技術問題最多見的是院內感染，尤以一類切口感染為主，如剖宮產，產婦腹部切口感染，致發熱不能哺乳;骨科手術切口化膿，致內固定手術失敗等。這類糾紛雖不屬醫療過失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長了住院時間，醫藥費驟增，出院結帳時，患者或家屬不認可多出的費用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫源性感染外，不排除個體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來棘手被動。對待切口感染問題，醫院或醫務人員應從內部查找原因，會同院感科和質控部門認真梳理操作過程中的每一個環節，及時找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設法降低院內感染發生率。
2.3費用問題勿容置疑，醫療成本的增加或社會價格因素，導致病人就醫費用攀升為主要原因，還有部分醫務人員為謀取私利，開大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫院變相鼓勵醫生多開大型醫械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報酬，這些問題也是費用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫務人員在診療過程中，缺乏與患者或家屬溝通達成共識，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結果在出院或疾病轉歸結帳時，患者或家屬對高額藥費不予認可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫費用不斷攀升的現實，不僅是醫院和醫務人員本身自律的問題，還應得到政府和全社會的關注，從體制、機制上著手，引入先進的行之有效的管理模式。2.4醫保問題根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實施辦法。由于醫保政策強、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫保與非醫保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫患雙方不僅要熟知規則，還要相互理解和配合。醫院是醫保運作的主要載體，所以，醫保初級階段出現的問題和矛盾聚焦在醫院，這類糾紛中顯現的問題值得政府及有關部門思考。
2.5差錯過失個別醫務人員工作責任不強，不執行“三查七對”制度，如糖尿病患者按處方配藥時，藥劑人員錯將長效降糖制劑配成短效制劑，結果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業務技術基本功不夠扎實，手術帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術，術中分離前列腺時用力過大，加之解剖生疏，結果導致“膀胱直腸瘺”，多次修補失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時，術中患者心跳、呼吸驟停，盡管經CPR搶救復蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準“植物人”狀態。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費時間、精力，干擾了醫院的正常工作。這兩起醫療過失給醫院造成不可估量的損失，發人深省。醫療安全是醫院管理永恒的主題，醫療安全與否從廣義上講維系著社會的進步與安定，所以醫務人員不僅要有高度的工作責任心，還要具有一種社會的責任與使命感。
3防范與措施
對3年38起醫療糾紛進行了客觀分析與反思，從中體會到，在這些糾紛中大部分是醫務人員沒有牢固樹立為病人服務的思想;對病人缺乏人文關懷;工作責任心不強;業務素質不高;法律法規意識淡漠所致。面對這些問題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發生，我院著重做了以下幾個方面工作。
3.1規范醫療行為，落實規章制度醫療行為的準則是規范，監督靠制度，首先我們抓住和加強醫療質量控制，完善各項工作制度，從日常的醫療文書質量著手，如病歷內涵質量、三級查房、危重、疑難病例及手術前討論等，切實履行注意義務，堅持患方簽字制度既能體現病人知情權，又可保護醫方合法利益［3］。防范醫療缺陷，落實在環節質量管理上，實行科主任負責制顯得尤為重要。同時，充分發揮職能部門對其監督與考核力度。
所謂異地就醫人員，是指由于各種原因在統籌地區之外就醫的參保人員，其醫療行為主要發生在外地，但是其醫療保險關系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫人群類型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫。
2上海市醫保異地人員就醫現狀
近年來，上海市醫保異地就醫人員數量不斷增長，特別以尋求住院醫療為主的異地就醫數量較大。2013年，醫保異地就醫出院人數達到66.7萬人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫院住院醫保異地就醫人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫療機構外來就醫占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫院（8.2%）。從醫療費用來看，2013年醫保異地就醫醫療費用占上海市醫療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫院醫保異地就醫住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫保異地就醫主要集中在三級醫院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫流向三級醫院［5］。由此可見，三級醫院承載著大量的醫保異地就醫。
3醫保異地就醫對醫院服務系統的影響
醫保異地就醫人員給醫院帶來“正能量”。醫保異地就醫人員對于醫院的發展起著重要的支撐作用，具體表現在技術、效率和經濟3個方面：首先，醫保異地就醫人員有助于提升醫院醫療服務水平。來某三級甲等醫院就醫人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫院醫療病例。而診治疑難雜癥對于醫務人員來說，是可以擴展醫學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫保異地就醫人員有利于提高醫療資源配置水平及使用效率。醫保異地就醫人員對醫院醫療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫保異地就醫人員是醫院重要的收入來源。醫院收入30%來自醫保異地就醫人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據問卷內容對上海某三甲醫院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫保異地就醫人員進行隨機抽樣調查。隨機發放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫現象的實質。
5分析及討論
5.1醫保異地就醫人員參保省份分布情況
醫保異地就醫人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調查人群來自江、浙、晥三省地區人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區數據來源于《上海市第六次人口普查數據》?？梢钥吹?，此次問卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據。
5.2醫保異地人員異地醫保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫的主要人群之一，通常安置地的醫療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。異地轉外就醫人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫院就診。此種情況產生的人數和醫療費用都占較高比例。異地轉外就醫在管理上難度很高，成為異地就醫管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫保部門，醫保部門不。能進行及時有效的監控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫保等）占比9.25%。
5.3醫保異地就醫人員對醫保政策規定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當地異地醫保就醫的相關醫保政策規定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規。以上數據表明，近些年來，隨著醫改的不斷深入，政府對異地就醫的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統籌地區通過簽訂異地就醫委托報銷服務協議的方式來進行異地就醫結算的人群進行了調研。上海目前已經同包括江蘇、浙江在內的長三角16個城市簽訂了異地就醫委托報銷服務協議，以上城市醫保異地就醫患者，可以在上海市定點醫療保險經辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫保相關政策規定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫保經辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當地醫保（社保）部門發放相關宣傳手冊”了解醫保政策的調查人員較少。說明政府應讓醫保異地就醫人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規定。
5.4醫保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫保異地就醫患者選擇在醫院分院、醫療聯合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫院與某區級中心醫院及某區地段醫院建立醫療聯合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫院科室共建集團分院。2013年某三級甲等醫院與醫療聯合體及集團分院門診。與母體醫院相比，醫療聯合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫院低。一方面，因部分醫療聯合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫院為二級中心醫院，就診患者人數不多，入院等待時間相比某三甲醫院短很多。筆者建議醫保異地就醫人員為方便就醫，可選擇住院相對寬松的醫療聯合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫院的教授資源，同時可快速入院，且醫療費用較三甲醫院少很多。可以有效地緩解醫保異地就醫人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫院醫保異地就醫存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫生無法完全掌握各地醫保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫保異地就醫人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫保藥品目錄，但各地都根據自身的經濟發展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區的醫保藥品目錄。異地醫保經辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫保藥品目錄執行還是當地醫保目錄執行都各有不同。另一方面，每個地區都有自己的相應辦理異地醫療的條件、辦理手續所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統一的規章制度，導致醫保異地就醫人員就醫過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫保異地就醫政策、報銷范圍的不統一，也給醫院對異地醫保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫保異地就醫政策宣傳仍然不夠，異地與醫院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫保異地就醫人員都是通過“醫保經辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫院與當地之間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協議，再無任何實質上的進展，使異地就醫人員不能在醫院直接進行報銷。
5.5.3優質資源無法滿足醫保異地就醫人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫行為難以監督和管理。在醫院和醫療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫療器械等，更包括無形的醫療知識，但同時病人沒有專業的醫療常識，在就醫過程中只能聽從醫院和醫生的指導和安排。有可能出現“過度”醫療的情況發生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫院是醫保異地就醫政策的宣傳工作的重點場所。醫院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續，更好地幫助異地患者準確了解當地醫保報銷的相關手續。為了更好地服務異地患者，醫院需要要求各科室醫生、護士在出院前做好醫保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫管理規范
不同地區之間醫保政策可能存在差異，在兩地醫保經辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫保對象與本地同等的醫保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫院以及異地醫保機構對醫保異地就診進行事前、事中、事后監管。
（1）醫院與異地醫保機構簽訂就醫協議，加強異地就醫行為的事前監管；
（2）醫院與所屬地醫保經辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫進行事中監管。醫院醫保辦公室設有異地就醫登記表格，凡醫保異地就診患者出院結賬后，需由醫院醫保辦公室審核方可離院。
（3）異地就醫費用的審核，強化事后監管。
6.3建立醫院與異地就醫費用網絡結算平臺
目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準，只能依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實現公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫保機構向醫院提出兩種網絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫保部門測算當年給予醫院醫保資金額度，并采取預付制的形式給予醫院。之后異地醫保部門通過網絡信息平臺，對在醫院住院患者的電子數據進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區《潘集區新型農村合作醫療與省外醫療機構即時結報服務協議》）。模式二，醫保異地患者仍使用墊付制，與醫院自費結算后，醫院通過網絡信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫保部門，異地醫保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫院集團化管理，有效實現轉診分流
醫院為更好地實現醫療資源的合理配置，優質資源科室可與區中心醫院或二級醫院組建集團分院。醫院建立醫療聯合體和集團分院的對醫保異地就診的優點有以下幾方面：
（1）提供轉診的綠色通道，減少醫保異地就醫人員住院等候時間；
（2）醫療信息共享，減少病痛，降低醫療費用；
（3）設置輔助診斷中心，確保提供優質醫療服務；
（4）專家開展下沉服務、緩解醫保異地就醫患者“看專家難”問題；
1.醫院不重視維修人員的資質
目前，我國醫院在招聘時對于醫護人員的招聘標準以及招聘流程、體系并沒有明確的規定，對于醫療器械的維修人員的資質并不夠重視，進入門檻比較低，沒有明確嚴格系統的用人標準，這樣就從源頭上導致醫院維修人員的專業素質和專業水平較低，高學歷的專業人才很少甚至于基本上沒有，這是導致醫院醫療器械維修水平得不到提高的根本原因。
2.維修人員職業發展空間受限，影響維修技術的提高
由于我國大部分醫院普遍存在片面重視醫療技術水平而忽視醫學工程技術水平，尤其是在醫院職位晉升中，醫療工程科技術人員在醫院的發展空間非常有限，從而打擊了器械維修人員的工作積極性和主動性，使他們的工作只局限在指定的范圍，缺少熱情進行深層次的研究和學習。3.缺少針對維修人員的培訓隨著醫療器械科學化以及專業化水平的提高，現代化的醫療設備是集合計算機技術、電子技術、超聲波技術、物理技術、化學技術、新材料技術以及傳感器技術為一體的高新科技綜合體系，這就對維修人員的知識面提出了更高的要求，因此需要維修人員跟上科技發展的腳步，接受新科技以及新技術的培訓，積極了解新型醫療器械的工作原理以及維修流程。但是我國大部分醫院并沒有為維修人員提供足夠的在崗培訓的機會，從而使維修人員的知識得不到更新，維修技術得不到提高。
4.維修零件和工具匱乏
隨著醫療設備的現代化和科學化，醫療器械的特點日益向高精尖方向發展，但是由于受到醫院成本的局限以及行業壟斷的原因，醫院并沒有足夠的醫療器械的零件備件，致使在進行維修的過程中，由于缺少零件而影響維修的質量和進度。根據醫療器械的高精尖的特點，要求醫院使用現代化的檢測工具、維修工具來進行檢測和維修，目前我國醫院醫療器械的檢測工具和維修工具仍然是局限于傳統的形式，嚴重阻礙著醫院醫療器械的技術進步。
5.維修管理制度不規范
醫院醫療器械維修的管理制度不健全不規范，醫療器械維修的流程不標準不統一，是目前醫院醫療器械維修的主要缺陷。目前大部分醫院根本沒有根據醫療器械的現代化進程及時修訂和更新相關的管理制度以及維修流程，以至于很多大型的新型的醫療器械從購買到使用的整個過程根本沒有醫院維修部門的參與，這樣醫院維修部門根本就不能夠了解器械的性能以及原理，從而在出現故障時很難展開維修工作。
6.維修檢查浮在表面不到位
目前我國大部分醫院沒有對醫療器械進行定期檢查和日常維護，缺乏對醫療器械的定期維修檢查?，F代化的醫療器械對于精度、性能以及參數都有相當精確的標準，因此需要定期對醫療器械展開檢查，以便于及時的發現問題。但是目前我國醫院并沒有將檢查工作真正的落到實處，也沒有對醫院的醫療器械進行常規性的保養，以至于在出現小問題的情況下，醫院根本沒有發現，從而使故障越變越大進而導致嚴重的或者大規模的故障，這時就要耗費大量的人力和物力。
二、強化完善醫療器械的維修管理
醫院需要與時俱進、不斷完善改革，強化和完善醫療器械的維修管理，主要包括以下幾種措施：
1.建立新型的維修人員管理機制
首先醫院應該重視醫療器械的維修管理人員的資質，并給與相應的地位和發展空間。在此基礎之上針對關鍵性的維修崗位以及關鍵性的技術人員，設置嚴格的招聘標準以及資質要 求，從而從源頭上提高了醫療器械維修隊伍的整體專業技術和專業水平。其次加強維修人員的培訓，不斷提高維修人員的技術和專業素質。因為現代化的醫療器械的不斷進步和更新，需要醫院的維修人員積極吸取新的知識和掌握新的技術，因此醫院應該重視醫療器械維修人員的培訓和培養，定期安排維修人員到器械廠家或者技術公司進行技術培訓和知識學習，積極開展多種形式的上崗培訓、技術交流以及技術講座活動。這樣才能不斷提高維修人員的技術水平和素質，實現知識的更新和技術的精度和深度提升。
2.加強醫療器械的檢查和保養
首先醫院應當重視并且規范器械的日常檢查和保養，并且使日常檢查真正的落到實處。醫院應該根據等級以及內容將器械的檢查和保養進行分級分層進行。器械的檢查和保養主要包括三個等級：日程檢查和保養、一級檢查和保養、二級檢查和保養。一級檢查和保養主要是針對器械深入的有技術含量的檢查和保養工作，可以由醫院維修人員以及外聘的專業技術人員或者廠家技術人員共同執行，要按照器械的說明和技術要求有計劃有組織的進行，主要是器械的精度、參數以及顯示指數是否標準并進行局部調整。二級檢查和保養是一種預防性的調整型的檢查和保養，主要是由器械的廠家技術人員進行，主要是針對器械的主體部分、主要組件以及主要零部件進行功能和性能的測試和保養，并針對精度、參數以及指標進行全面的系統化的測試、調整和保養。
關鍵詞：農村；醫療保障；合作醫療
目前，農民增收困難伴隨著一系列負面影響，尤其是醫療保障方面顯得更加突出，一些地方出現了農民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現象。本文擬從農村居民醫療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談談自己的看法，以期對目前現狀的改善有些幫助。
1農村合作醫療的興衰
建國后，中國政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級（縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所、室）衛生服務網絡，基本解決了農村“缺醫少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區型醫療保障制度。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫療制度發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障。基層衛生服務機構—村級衛生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。
2合作醫療衰退的原因
合作醫療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。
農村集體經濟組織的弱化。時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫療發展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自越來越大，原來的集體經濟組織在農業生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫療。
3農村醫療保障存在的主要問題
3．1合作醫療的衰退和農村基層衛生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫療費用的急速攀升，大大超出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛生費用為587.20元，其中用于農村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導致農村基層醫療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診、住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。
4發展農村醫療保障的建議
4．1真正增加政府對農村的衛生投入，加強農村衛生基礎設施建設，加強醫療醫務人員的培訓，提高衛生服務質量。
4．2加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優點。必須改變目前基層政府忽視預防保健的現狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。4．3繼續發展和完善合作醫療。①地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫療產生很大的引導和激勵作用。②強化管理，規范合作醫療基金的使用和監督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規范醫療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業減持國有股，所得部分資金應用于合作醫療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業才得以很快發展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。
4．4積極探索其他形式的農村醫療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫療迅速衰退的同時，部分農村地區也出現了其他形式的醫療保障。1998年，除合作醫療外，享受其它形式的醫療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地經濟社會發展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫療保障服務。如對于經濟比較發達的城郊農村，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保險體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，降低運營的費用。
參考文獻
[1]中國統計年鑒：2000[M].北京：中國統計出版社(870).
急診科接治的患者多是突發性的急、危、重癥患者，其醫療風險較大，是差錯事故和醫療糾紛的好發地，一旦出現醫療差錯和糾紛，法律不會因急診工作的特殊性而給醫護人員免責。在患者權益日益擴大的今天，急診科作為醫院的重點科室，在工作中要特別強調尊重患者的知情同意權，正確理解醫療事故的含義和醫療糾紛的處理原則，工作中所執行的每一項操作都要向患者解釋清楚，征得患者同意和認可，不論工作多忙都要及時認真的書寫好病歷記錄，尤其是應做好病情轉歸的記錄，避免醫療糾紛發生時，醫護人員處于被動。為防患于未然，以利于急救工作的開展，結合《醫療事故處理條例》和我院的急診工作實際從筆者觀點提出如下幾點防范意見和應對措施。
1明確工作職責和工作范圍
根據工作性質制定各級工作人員的崗位職責，使醫護人員做到職責分明、相互協調，確保醫護工作的連續性、時間性、科學性、準確性，使急救工作在相對穩定的情況下能夠隨時接診救治患者，達到急救工作組織嚴密，井然有序，真正做到人在其位，各負其責。
2全科室管理制度，嚴格科室管理
（1）急診工作首先要急患者所急，所有的搶救工作均要有相應的時間要求，工作中應特別強調時間的觀念性，諸如醫護人員的接診時間、值班時間、搶救起止時間、治療處置時間、留觀后確診時間、轉入病房或轉院時間、患者死亡時間等均要有準確的時間記錄。（2）要求醫師嚴格執行首診負責制，及時書寫門診急診病歷，查體詢問病史要仔細、全面、系統，對患者的任何蛛絲馬跡都不能放過，對患者拒絕的檢查、治療、病情轉軌情況要在病歷上準確的做好記錄，并請患者簽字為證。（3）凡遇多發傷、跨科室的疾病或診斷未明確的患者，首診醫師應承擔主要診治責任，負責及時邀請有關科室會診。對生命體征不穩，需轉科的病員，必須先搶救，待生命體征平穩后再轉入行相關科室，并做好轉科記錄。如需轉院要電話通知相關醫院做好搶救準備，必要時請醫院派救護車急診患者。
2.4搶救工作應注意的問題（1）醫護人員對急診患者的診斷、緊急處理、治療護理要嚴肅認真、迅速及時、準確，以高度負責的態度和責任感執行救治；（2）搶救工作在遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師，匯報給醫院負責人協助解決；（3）一切搶救記錄均應書寫準確、清晰、不能有涂改并詳細注明執行時間和執行者；（4）各類急救藥物的空瓶、輸液空瓶、輸血袋等均應集中存放，以便于統計查對，避免差錯事故的發生；（5）搶救時醫護人員要密確配合，執行口頭醫囑時護士必須口述一遍醫師確認后再執行，并及時記錄在病歷上，事后由醫師記。
2.5對留觀患者應做到以下幾點（1）所有留觀患者必須建立病歷，主管醫師應及時查看患者，做好病情變化的記錄和處理經過。（2）護士要及時巡視病房，進行重點觀察，對發現的病情變化及時匯報醫師，協助醫師處理，做好記錄。（3）對要求離院的留觀患者，分管醫師要詳細向患者說明注意事項和隨診時間，并請患者簽字。
2.6院前急救的處理（1）在接到急救信號后需在5min內出診，出診的醫護人員要通過電話及時和患者聯系，掌握患者的大體情況，在安慰患者的同時，可做出初步處理的決定；（2）到達現場后要根據患者的情況進行就地搶救和送往醫院救治，遇有特殊情況要及時與醫院急診科聯系；（3）對于自殺、他殺、交通事故等涉及法律問題的傷員，醫護人員在積極救治的同時，要增強法制觀念，提高警惕，及時通知110、122工作人員到達現場處理；（4）若系昏迷患者在積極救治的同時，需與陪送者共同檢查其財物寫好清單，至少有兩人簽字后由值班護士保存。
3以預防為主，將防范措施納入急診管理中
（1）為確保急診患者的就醫安全，從患者到達就診科或接到急救電話開始，醫護人員就應樹立為患者服務的急救意識，積極采取措施進行急救，防止差錯事故的發生。（2）針對工作實際找出急診科易發生差錯事故的原因和薄弱環節，在日常工作中經常向醫護人員敲警鐘，不斷增強醫護人員的工作責任心。主任、護士長在排班時要注意新老搭配，充分調動醫護人員的積極性，避免醫護人員長期處于緊張疲勞狀態而發生查錯事故。（3）防范措施：充分發揮工作中把關者的積極性，科內要重點抓好差錯好發人員、好發時間的管理，營造好的工作環境，做到工作分工協調“兩不誤，兩促進”，在易發查錯事故的時間段（中午、夜間、清晨）及時提醒醫護人員注意工作質量，為防止各種遺忘性差錯的發生，醫護人員要自覺進行交接班前的自查，以便于及時發行問題進行糾正。
4急診工作中應講究語言藝術的作用
（1）醫護人員應盡可能的了解患者的第一需要，讓急、危、重患者到院后有一種安全感，并能從醫護人員的語言中得到安慰和鼓勵，以更好地配合醫生治療。（2）醫護人員對患者的病情不能亂加評論，不明白、不清楚的問題要及時請示上級醫師，更不能在患者面前談論有關治療護理中的缺點和醫護人員的作法，以免產生不利影響，造成患者的誤解。（3）對某些失去理智的患者及家屬，醫護人員應以高度的同情心冷靜的與其交談，以寬容的態度穩定患者的情緒，多站在患者的角度解釋問題使患者能夠面對現實，積極配合治療。（4）醫護人員在回答患者的問題時一定要注意語言的審慎性，要實事求是，恰如其分地回答如：目前患者情況還比較好，但病情是一個復雜多變的過程，還要看以后的進展情況等，決不能信口開河、草率回答，而給醫療糾紛埋下隱患。
5加強消毒隔離工作，防止院內感染的發生
（1）急診科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果醫護人員在工作中不嚴格執行無菌技術操作規程，很易發生院內感染，引起醫患糾紛。為此，醫護人員進行的每一項操作都應做到操作前后洗手，必要時進行手的消毒，嚴格執行無菌操作原則和操作規程。（2）對急救物品均應注明消毒日期，定期進行消毒處理，消毒液及時檢測更換，確保消毒滅菌效果。（3）對搶救室、處置室做到每日清潔消毒，每月進行空氣培養，保證室內環境達標。
6加強急救知識培訓，避免技術性差錯的發生
（1）有計劃的組織醫護人員學習急救知識，經常組織急救技術培訓，尤其是最常見的氣管插管、心肺復蘇、電擊除顫等以提高醫護人員的業務水平和實際操作能力。（2）定期選派醫護人員外出學習新的急救知識和技術，不斷拓寬急救業務，提高急救水平。
（3）要加強醫護人員工作責任心的培養，使他們養成良好的服務意識、自覺的慎獨工作精神和技術操作能力，從而避免一些因責任心不強而造成的差錯事故發生。
7正確對待工作中出現的差錯
對日常工作中出現的差錯要及時總結討論，既要分析客觀原因，更要查找主觀原因，總結經驗教訓，糾正薄弱環節，對有關當事人進行嚴懲，以引起醫護人員的重視，防止類似事件的發生。醫院和科室都要經常組織醫護人員學習一些因微小差錯引起糾紛的典型案例，在工作中引以為戒，一旦發生醫療事故，醫護人員應冷靜對待，及時采取措施，防止事故損害后果的擴大，同時匯報醫院協助處理。
