時間：2023-12-04 10:06:03
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【第一章】醫療保障基本概念與研究理論基礎
【第二章】粵港醫療保障制度的發展歷程與基本現狀
【第三章】粵港醫療保障制度的比較分析
【第四章】粵港醫療保障制度差異性的根源分析
關鍵詞：城鄉統籌；醫療保障；制度
我國是傳統的農業大國，農業長時期居于主導地位。長期的二元社會結構下，城市在政策的扶植下發展了起來，農村卻長時期的停滯。城鄉差距逐步拉大，城鄉居民生活出現巨大反差，收入差距、生活環境差距、社會保障差距、受教育和民利差距等，這些差距的拉大不利于全面小康建設目標的實現，不利于社會的繁榮穩定。為了化解日益緊張的城鄉關系，破解城鄉差距日益擴大的難題，城鄉統籌作為一種解法被提出來。
1 城鄉統籌的概念
關于城鄉統籌的淵源，我們可以追溯到早期的社會主義經典著作中，馬克思、恩格斯批判的吸收了空想社會主義學者“和諧社會中是沒有城鄉差別和城鄉對立的，城市不是農村的主宰，鄉村也不是農村的附庸，二者是平等的”觀點上設想未來的社會不是固化城鄉的分裂，而是城鄉在新的基礎上的平衡、協調，即實現城鄉融合。所謂的“城鄉融合”，就是指“結合城市和鄉村生活方式的有點而避免兩者的偏頗和缺點”。
城市和農村作為人類生產生活的兩類空間載體各具特色，分工不同，功能上也有差別。人口密度、自然景觀、居住環境的差異，這些反映了城鄉特色，也是區域多樣性的體現。城鄉統籌應當是在允許區域多樣性的前提下，城鄉之間的和諧發展，良性互動，城鄉公平的分享公共資源，分享社會公共服務，是一種追求城鄉之間，人際之間公平和諧的一種發展理念和政策導向。
2 社會保障制度的統籌
我國傳統體制下，實行的是城鄉完全不同的保障模式，最為突出的特征是城鄉分割和身份差別，城鄉居民各自群體內部的平均主義和城鄉群體之間的極不公平同時存在。這種隔離式的社會保障模式極不合理，卻又是與當時的計劃經濟相適應的，符合二元社會結構的要求。改革開放之后，經濟轉型，城市化的發展以及市場化的運作力度加強，我國的經濟體制乃至社會結構都發生了深刻的變化。在這種大的經濟社會背景之下，重新審視城鄉社會保障結構成為一種必然。
統籌城鄉社會保障的含義包括兩方面內容：一是指社會保障資金的籌集層次，即由哪一級來承擔資金的籌集、管理并分配使用，如常見的省級統籌、國家統籌；二是指通盤考慮全國的社會保障問題，城鄉社會保障制度作為一個整體籌劃，不再割裂單獨進行。構建和諧社會，保證社會的公平正義，必須著力保障和改善民生，建立城鄉一體化的社會保障制度是統籌城鄉社會保障制度的終極目標。從現有條件來看，一步到位實現城鄉一體化的社會保障很不現實，必須整體規劃，分階段進行。現階段城鄉社會保障制度統籌的目標應是：基本上建立覆蓋城鄉的社會保障制度，作為一個有機整體規劃城鄉社會保障制度建設，讓城鄉居民平等的享受社會保障。
統籌城鄉社會保障制度，基本建立覆蓋城鄉的社會保障制度，使城鄉居民平等的享受社會保障，我們必須處理好以下兩個個關系。首先，遠期目標與近期規劃。統籌城鄉社會保障制度，最終目標是實現城鄉一體化的社會保障制度，實現人人有保障。一體化的社會保障必須分階段實現，近期規劃應是優先解決民生最為緊迫的問題，農村社會保障體系的建設特別是農民看病就醫，困難救助等。其次，公平與效率。社會保障的籌劃必須與國情相適應，保證人們的生活水平與生產力水平相適應，居民獲得保障待遇與經濟發展水平相適應。加強財政的轉移支付力度，對經濟欠發達地區進行社會保障資金支持，讓國民分享經濟社會的發展成果。
3 建立城鄉統籌的醫療保障制度的可行性分析
首先，工業化、城鎮化進程的加快為推進建立城鄉統籌的醫療保障制度奠定了經濟基礎。近年來，快速工業化、城鎮化促進了經濟的發展，各級政府財力不斷增強，對社會保障等民生問題的投入明顯增加，解決一些需要財政拿錢的問題有了相對雄厚的財力支撐。
其次，堅持科學發展和民生工程為推進城鄉醫保一體化奠定了政治基礎。黨的十七大把“病有所醫”列為民生問題的“五有”之一，要求“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設?！?/p>
第三，由于區域發展不平衡，我國還沒有實行全國統一的醫療保障制度，醫療保障標準甚至在一個省內部也不統一；各地城市政府對醫療保障項目的待遇水平也不相同。
4 農村醫療保障制度的建立和完善
社會保障的最初設計者是將社會保障作為一種風險防范的措施，在一國內，是沒有地域、性別和身份區分的。在我國，長期的二元經濟結構作用下，社會保障也二元性明顯，我國的社會醫療保障專注于城鎮，而在占人口絕大部分的農村，醫療保障制度缺失，農村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我國城鎮醫療保障制度相對完善，因此城鄉醫療保障制度統籌的重點在農村。
農村醫療保障制度的建設是城鄉政治統籌的要求。醫療保障是基本人權保障的重要方面，其人權地位已得到國際社會的普遍認可，也得到我國憲法的保護。現有醫保制度將城鄉居民分為三類人，即城鎮職工、城鎮居民和農村居民，規定城鎮居民享受較高水平的醫療保險，農村居民只能享受低水平合作醫療，忽視農民平等享受醫療保障合法權益的國民地位，違背憲法精神。從維護憲法尊嚴的角度講，需要構建更為公平、城鄉統籌的基本醫療保障制度。
農村醫療保障制度建設是城鄉經濟統籌的保證。要徹底改變城鄉二元的經濟結構，實現城鄉的經濟互動，實現人才、技術、資金的充分流通，資源的互補利用，必須有農村醫療保障制度作為后盾。構建更為公平、城鄉統籌的醫療保障制度有助于促進社會公平，完善市場經濟體制。市場經濟條件下，醫療保障具有糾正市場失靈、減少收入差距和促進社會正義的功能?？梢哉f，構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度是完善社會主義市場經濟體制的內在要求。沒有農村社會保障這一風險防范的后盾，所謂的經濟統籌很難實質的進行下去。
總之，城鄉二元醫療保障制度與我國現階段的政治經濟和社會發展趨勢不相適應，迫切需要改革。應從改進民生和提高政府治理水平、從促進社會公平正義和改進收入分配狀況、從促進社會和諧和政治穩定、從促進城鄉統籌發展、從促進全面建設小康和部分地區率先建設現代化、從保障人權和維護憲法尊嚴等高度來看待醫療保障制度的城鄉統籌發展與建設：應盡快放棄以城鄉身份決定居民醫療保障制度類型和福利待遇的做法和重城輕鄉、挖農補工醫療保障制度設計理念，以公平而不是效率作為醫療保制度建O的首要價值追求，盡快整合醫保資源，理順管理體制，發揮醫保制度在促進公平、改進民生、促進社會穩定進步、促進經濟社會協調發展、促進城鄉統籌等方面的積極作用。
參考文獻
[1]姜作培.統籌城鄉發展：主要矛盾和出路分析[J].理論前沿，2003（22）.
一、我國農村新型合作醫療保障制度面臨的困境
（一）政府在農村醫療保障中責任缺失。第一，政府主體責任不明確。從醫療保險的特殊性來看，農村醫療保障具有公共產品的特點，它是促進整個農村經濟發展、全面建設小康社會的重要制度。作為社會公共利益的代表，政府應當義不容辭地承擔起公共產品的供給責任。從某種意義上說，政府的參與和支持是建立農村醫療保障的根本前提，承擔農村醫療保障責任的主要是國家，其次是社會。如果農村醫療保障資金主要來源于個人平均繳納的費用，這就不是社會保障而是“自我保障”。然而，在農村醫療保障體系建設過程中，政府的主導責任是缺位的，這主要體現在政府醫療保障體系的結構失衡。以2000年為例，農民人均衛生總費用為188.6元，城市居民人均衛生總費用為710.2元，前者僅為后者的1/4。農村衛生事業費占全國衛生事業費的比重僅為32.72%。同時政府衛生預算支出在城鄉之間的分配極不合理。2000年居民個人衛生支出占醫療費用總數的比重已達到60%以上，而農民個人支付的醫療費用則達到90%。第二，政府財政投入不足。中央政府主張“舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。要通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加。要因地制宜確定合作方式、籌資標準、報銷比例，逐步提高保障水平?！比欢斍靶滦娃r村合作醫療保障政策所存在的最主要問題就是缺乏資金投入，特別是中央政府的財政投入。由于財政有限，國家在醫療衛生方面的投入主要集中于城市醫院的建設，對農村衛生院的投資很少，所以農村衛生院的設備簡陋，人員素質不高。
（二）農民對制度的不認同。新型農村合作醫療制度在試點中取得的成績是可以肯定的，但是很多問題也隨之出現。第一，農民主動參加合作醫療的意愿較低。合作醫療提供的保障范圍較窄、保障水平低，無法為大多數參加者提供較高的補償。由于亂收費、亂集資現象的存在使得農民對主管部門不信任。很多農民怕交了錢不能受益，也害怕出現“領導干部吃好藥，農民群眾吃草藥”的現象。另外，農民對合作醫療政策、對自己的權利和義務不甚了解，也是原因之一。第二，農民的逆向選擇問題。由于國家規定必須堅持農民自愿原則，這就體現出其制度本身存在的弊端：身體健康狀況差，疾病風險大的農民，傾向于參加合作醫療；而身體健康、疾病風險小的農民，利用醫療服務的概率低，預期效用低，因而不愿意參加合作醫療。如果參與合作醫療的多為健康狀況差的人，那么醫療基金的使用必定加大，可能導致新型農村合作醫療陷入入不敷出的困境，抗風險的能力更小，整個制度將難以正常運行。第三，合作醫療基金籌集困難。合作醫療基金的主要來源是農民自己籌資，但農民大多數位于貧困地區，收入水平相對較低，其經濟收入只能滿足基本生活需要，幾乎沒有多余的資金可以投入到合作醫療中。第四，許多基層干部本身對醫療保障制度在認識上有所偏差，還有一些干部甚至對合作醫療制度有畏難情緒，認為收費難、管理運作難、使群眾滿意更難，所以在推廣合作醫療的過程中缺乏主動性，這些問題致使大多數農民對農村醫療保障仍然抱著觀望的態度，影響了農民參加合作醫療的積極性。
（三）法律制度的缺失。我國至今還沒有一部單獨的法律法規出臺，專門規定新型農村合作醫療制度的問題，只是正在一些農村地區進行試點，并出臺了一些相關意見。如，2003年1月衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》規定了新型農村合作醫療制度的概念及到2010年實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標；2003年12月衛生部、民政部等聯合的《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的意見》，充分肯定了創建新型合作醫療對解決三農問題的重要作用，并提出試點工作的主要目標任務。但是上述意見只在宏觀層次具有指導意義，本身并沒有上升到法律層次，沒有規定具體的權利、義務及職責?？梢哉f，我國目前的農村合作醫療制度基本上處于無法可依的狀態。立法滯后勢必造成新型農村合作醫療制度在實施過程中缺乏足夠的法律依據，僅僅依靠政策規定和行政手段推行，則不能適應社會主義市場經濟發展的需要。同時，我國農村醫療保障制度的法律實施和法律監督機制相當薄弱。例如，籌資機制，盡管中央政府明確表示將對農村醫療給予資金扶持，但關于扶持比例是多少、資金如何到位等這一系列問題缺乏相應的責任規范和制裁辦法。在實際運作過程中主要是地方政府使用其行政手段加以實施。而由于缺乏強有力的監督機制來確保政府為農村醫療保障投入配套和充足的經濟資源，致使政府投入資金常常不能到位，這就使得農村醫療保障制度的運行失去了最基本的保證。由于缺乏法律意義上的嚴格管理與監督機制，農村醫療保障資金運作效率不高，透明度低，出現了諸如挪用、截流醫療保障資金的行為，導致農民對以新型合作醫療為主要內容的農村醫療保障制度缺乏熱情。
二、重構我國農村新型合作醫療保障制度
（一）差異化的農村醫療保障模式。我國農村醫療保障的模式主要有福利型、風險型、福利風險型合作醫療。福利型合作醫療，其特點是通過較少的資金籌集，解決日常普通疾病的門診醫療費用，即“保小不保大”；風險型合作醫療，其特點是集中有限的資金對因病遭受重大損失、面臨因病致貧危險的農民予以幫助，其抗風險能力強，能減輕高額醫療費用對農民家庭的負擔；福利風險型合作醫療，這是在福利型合作醫療的基礎上引進機制形成的一種合作醫療形式，它可以解決多數人的小傷小病，減輕了群眾的負擔，受到大多數農民的擁護。由于我國東中西部農村地區的經濟社會發展差異很大，因此應根據不同的模式建立不同的農村醫療保障形式：其一，城鄉一體化醫療保障制度。對于經濟比較發達的東部農村，由于經濟發展水平較高，農民已經不只滿足于風險型的合作醫療，對醫療保障的福利性提出了更高的要求，因此可以采取福利風險型合作醫療的模式。同時，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保障體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，提高資金的運營效率。其二，農村社區衛生服務制度。在我國中部地區，適用風險型醫療保障制度，可以使用和推廣以鄉村衛生院為中心建立農村社區衛生服務制度，其主要資金來源包括村集體衛生保障基金、農民個人互助和國家投入的基金。其三，風險型合作醫療制度。西部欠發達地區或貧困地區，由于經濟發展程度不高，農民收入水平低，最迫切需要解決的是大病、重病對他們的打擊。因此，采用風險合作醫療保障制度，建立大病醫療統籌，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。
（二）明確政府責任。首先，基于在低水平的經濟發展條件下要迅速推進工業化進程的考慮，國家為解決工業化所需的資金問題，不得已采取暫時犧牲農民利益的做法，待國家實現了工業化以后再來解決農民問題，這種二元結構的社會經濟政策所導致的城鄉差別巨大的客觀現實，短期內不可能使城鄉醫療保障制度完全統一起來，城鄉之間醫療保障范圍與水平的差距是長期存在的。但由于農民的收入水平低，因此作為公共產品的醫療保障不應該僅僅局限于城鎮居民，更要面向廣大農村。從某種意義上說，農民比城鎮職工更需要國家在醫療保障方面的支持與保護。這是建立完善的市場經濟的客觀要求，也是使整個社會都能獲得最大收益的公共投資。其次，建立面向全體國民尤其是農民的醫療保障體制，也有利于維持城鎮職工基本醫療保障制度的正常運行。此外，隨著我國不斷向城市化發展的趨勢，農村人口持續不斷地向城鎮遷移，如果不解決農民的醫療保障問題，勢必對城鎮醫療保障制度造成巨大沖擊，影響城鎮醫療保障制度的平穩運行。所以，在解決農民醫療保障問題上，政府不僅應充分發揮政府財政對預防保健和公共衛生服務的支持作用，加大財政資金向農村傾斜的力度，更重要的是應引起政府對全社會的高度重視，將農民醫療保障制度逐步納入國家社會保障的總體規劃。
（三）基金籌集與管理機構設置
關鍵詞：異地保障 對新生患兒和絕癥患者的保障 醫院服務體系 政府職責
中圖分類號：C93 文獻標識碼：A 文章編號：1008-925X(2012)O9-0086-01
一、我國醫療保障制度存在的問題及改革措施
（一）異地就醫保障困難
第一，異地就醫人員在就醫過程中需先墊付全額費用，醫保制度并不能解決他們的燃眉之急，巨額的醫藥費用仍然是他們的沉重負擔，甚至在花光費用，無力繼續支付的情況下，不得不四處舉債。
第二，回到本地進行審核報銷時，程序復雜且報銷周期長。從決定報銷的金額，到金額的正式發放，報銷人員都要經歷很漫長的等待時間。
第三，報銷比例低且報銷范圍具有很大的伸縮性。由于在異地就醫的報銷部分及報銷比例方面沒有明確具體的規定，為了獲得更大程度的報銷，就會產生不少找人托關系以提高報銷費用的情況，這為受理人員利用自身權限謀取私利創造了不少便利。
改革措施：
提高醫療保障的統籌層次，擴大具有醫療保障職能的醫院范圍。統籌層次主要是按照縣級、市級、省級的方式予以逐級式統籌。橫向上擴大范圍，一方面可以防止壟斷，引入競爭機制，提高醫院的服務效率和質量。另一方面可以賦予人們更大的就醫選擇權。此外，在報銷范圍及報銷比例方面要進行明確細致的規定，鏟除腐敗的溫床，防止公職人員利用制度缺陷謀取私人利益。
（二）醫療保障制度的實際運作情況參差不齊，不同地區的保障程度和保障范圍存在著很大的差距。
改革措施：
加快經濟發展的步伐，加強地區間的轉移支付力度，加大對貧困地區的財政支持等措施來提高地區間醫療保障的公平性。另外要加強對地方政府政策執行的監督，促使醫療保障制度落到實處。
（三）雖然醫療保障在制度上幾乎把所有人都編排進去了，但是在保障體系中農民仍然處于相對弱勢的地位。
第一，農民對新農合的了解還只是處于相對概念化的階段，真正能很好地運用新農合來保障自己應得利益的農民并不多。
改革措施：
制定千條制度，一個都不執行，或在執行中大打折扣，還不如制定一條，落實一條。除了完善現有制度外，最根本最重要的是充分有效地發揮已有制度的作用。主要需要兩方面的努力：一方面，加強新農合的宣傳。宣傳要層層下達，層層落實，要具體到村，具體到戶。使農民明白新農合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保?？梢酝ㄟ^具體的以村小組或者村等集體為單位，明確具體的宣傳責任人，并建立相應的宣傳責任追究制度，促使其將宣傳落到實處。另一方面，將新農合的具體落實情況列入政績考核的范圍，使各級政府人員從思想上重視起來，從而加強制度執行的效力。
第二，各級地方政府具體配套措施不完善，對于保障的具體細節缺乏明晰化的規定，對一些重大疾病存在突擊保障，之后便杳無音訊的情況。從長遠來看，突擊保障并不能從根本上解決問題。因為這種方式只是對部分地區部分人的保障，并不能全面覆蓋，況且疾病是一個發展的過程，每時每刻都有受害者。
建立規范化、制度化的保障程序，使人們明白得了白內障等疾病后，應該怎么辦，而不是苦苦地等待政府的突擊。在具體的保障細節，如找哪家機構進行報銷及如何報銷等實際問題上都必須要具體化。
（四）對新生患兒及絕癥患者的保障是保障制度的一大漏洞
兒童是家庭的希望，是民族國家的未來。當發現自己的孩子有先天疾病時，鑒于現實中的各種困難與考慮，有些父母就會產生丟棄孩子的念頭。造成丟棄新生患兒的根本原因在于國家缺乏相關的制度性保障或者保障力度遠遠不夠，使人們在困難中看不到希望，找不到解決問題的方法。因此，國家急需出臺相關政策制度，切實保護新生兒的生命權。
改革措施：
第一，建立對新生患兒的疾病保障制度，明確制度運行的機制。在制度中要具體規定患兒的哪類疾病是由政府統籌解決及解決方法，哪些疾病可以由社會公益組織解決及由什么公益組織解決。同時，政府要充分發揮優勢地位，利用自身影響力，積極引導各種社會公益組織加強對這一領域的投入。
如基于切身經歷，其中由王菲、李亞鵬倡導建立的嫣然天使基金會就是對唇腭裂兒童進行救助的一個典型實例，這在喚醒人們對新生患兒重視的同時，也為政府如何為新生患兒家庭提供有效幫助提供了不少借鑒
第二，在實際運行中，可以建立政府或相關機構和醫院的直接銜接機制，為患兒家庭減少一些不必要的麻煩。
對絕癥患者的具體保障，是保障制度的另一真空地帶。如今，癌癥、白血病、艾滋病等絕癥正在全世界肆虐，貪婪地吞噬著無數人的生命，且這些疾病的蔓延速度疾快，年輕化傾向也日益明顯。由于這些疾病至今都沒有有效的醫治方法，如果花血本進行治療，到頭來只能是人財兩空，丟給家人的只能是無盡的負擔。因此，很多人會放棄治療，默默地忍受著巨大的病痛折磨。對此，國家需要建立專項救助制度，設立專項資金，對他們進行專門保障。同時可以給他們安排適當的工作（附帶可以減輕財政負擔），充分發揮他們的余熱，讓其能快樂地有價值地度過余下的生命時光。
二、醫院在提供醫療服務時存在的問題及解決措施
第一，醫院的結構建設及就醫的各種程序化流程都是以效益最大化為目標設置的，這給病人帶來了諸多不便。因此，在流程安排上可以適當地進行窗口合并。能在一個窗口辦成的手續或取得的服務，盡量不讓病人跑好幾個窗口，將以醫院效益為目標的工作流程變為以病人利益為中心的服務流程。
第二，醫院利用其主體優勢地位，在可以用低價位的藥替代時，為了獲取更高的利益，仍然會給病人開高價位的藥。對此，除了通過制度改革、政府補貼等途徑改變醫院的資金來源方式外，更重要的是要轉變醫院經營理念，促使其積極構建以病人需求為核心的醫院價值文化。
關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病
一、醫療保障與養老保障的性質差異
醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。
我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。
需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。
首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。
其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。
最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。
簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。
二、醫療保障的基本原則和模式
世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。
醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。
其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。
其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。
其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。
三、城鎮醫療保障方案的實施
1.基金籌集
資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。
其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。
其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。
其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。
2.費用分擔
醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。
此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。
關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。
關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。
問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。
第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。
第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。
關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。
3.不同類型疾病的差別政策
疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。
從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。
對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。
四、關于農村醫療保障問題
我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。
1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎
農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。
現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度?，F有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。
2.農村醫療保障也應以大病保障為重點
從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。
3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系
農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。
五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系
疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。
國外合作醫療保險的理論模式
初級醫療合作社它是由一個特定社區的消費者成立，重點是在于以社區為基地，為居民提供綜合、持續的醫療服務。會員擁有的醫療卡上有不同醫生的醫療記錄、治療和保健策略等內容，作為病人的個人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫療服務管理模式。
社區醫院合作社社區醫院合作社是由于消費者希望引入或者維持本地的醫院服務而成立的。它的運作可以是社區醫療保健中心，資金可以來自社員會費和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區的人民和組織聯手組成，一般和地方政府有密切聯系。
醫療保健服務和產品購買合作社它是由醫療保健服務和產品的消費者，通過與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價，以保證其會員可以較優惠的價錢得到產品和服務，也可以和政府有關部門商議，建立另類保健計劃，社區可以在公營醫療系統外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務供貨商簽訂按人頭收費的合約。
醫療保險合作社醫療保險合作社的成立是為會員提供醫療保險服務。它的成員可以由個人或團體組成。這些保險服務是互濟性質的，實行成員之間的風險分擔，但合作社也可以透過向其它商業或醫療保險合作社購買再保險，或者加入他們，組織協會網絡，更好地管理風險。
綜合服務與保險合作社它是由保險供給者（保險公司）和服務供給者（合作社）組成聯盟，要求消費者以預付方式購買服務套餐，然后向提供者購買標準醫療保健服務。融購買者與提供者角色為一體的好處是能提供預防性的醫療保健，同時方便醫療照顧的持續性和綜合性的財政安排模式，同時由于它是由消費者監管，這種監管架構又能夠減少對消費者者的不利。
經濟發達國家的四種醫療保障典型模式
國外醫療保險制度的歷經百余年的發展與演變，已日趨成熟與規范。按照保險繳費的渠道不同，經濟發達國家的農村醫療保障制度有四種模式：
福利保險型模式英國是最早實行福利型醫療保險管理模式的國家，醫療保健制度主要由國家保健服務制度和私人醫療保險構成。在英國醫療總費用中，來自政府稅收的費用約占79％，患者自付費用部分約占醫療費用總開支的4%。該種模式的特點是：政府直接管理醫療保險事業，政府收稅后撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供低價甚至免費服務。
社會保險型模式作為醫療保險制度的創始國，德國醫療保險制度一直堅持并積極奉行“互助共濟”、“以服務作為實物所得”(被保險人在取得必需的醫療服務時，原則上無需自己支付費用)、“多元化保險”和“自我管理”的原則。德國醫療保險基金實行社會統籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫療保險待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數額的，可以免交某些項目的費用。德國沒有統一的醫療保險經辦機構，而是以區域和行業劃分為7類組織，各醫療保險組織由職工和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理。
商業保險型模式20世紀60 年代初美國提出了國家醫療保障制度目標，美國城鄉醫療保障制度以民間、營利性醫療保險機構為主體，主要關注老年人、殘疾人、低收入者以及失業者，也就是人們所說的“老年醫療保健”以及“窮人醫療補助”這兩個方面。美國商業保險模式的主要特點是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫療保險為主、按市場法則經營的以盈利為目的的制度，其優點是受保人會獲得高質量、有效率的醫療服務，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。
儲蓄保險型模式作為世界上最富有效率的醫療保障制度國家，新加坡醫療保險制度由個人儲蓄計劃、大病保險計劃和窮人醫療救濟計劃三部分組成。其中個人儲蓄計劃屬于全民強制性質，而大病保險計劃則是自愿性質的醫療保險，窮人醫療救濟計劃則屬于政府提供的免費醫療救助項目。這種適合本國國情、覆蓋城鄉民眾的醫療保障制度體現了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動者晚年生活的醫療保障問題，但過度的儲蓄可能會導致醫療保障需求的減弱。
發展中國家的農村醫療保障制度
當前世界上中等收入國家醫療保障制度大致有三種類型：
免費醫療保障制度主要國家有馬來西亞、南非等6個原屬于英國殖民地國家。在這種制度下，政府對鄉村地區的成員提供免費基本醫療服務，貧困地區以及醫療條件差的地區其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負擔非基本醫療服務費用。
全民醫療保險制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫療保險在內的、面向城鄉居民的基本醫療免費制度。巴西的醫療保險事業由社會福利部管理，下設國家醫療保險協會，由該協會自辦保險醫療機構。在衛生服務網布局上，巴西著力重建遍及城鄉的三級醫療服務體系，第一級以農村或城鎮社區門診部為基礎，主要針對“小病小禍”，使大多數居民免費獲得初級衛生保健服務；第二級以?？坪推胀ňC合醫院為樞紐，主要針對常見病和多發病，解決大多數患者的住院診治問題；第三級則以大型綜合醫院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫學教學科研。居民患病后，必須首先在當地初級醫療機構就診，經初級醫療醫生同意，才能轉到中級或高級醫療機構診治。在經費投入方面，巴西的衛生事業經費堅持以政府投入為主，同時實行多種渠道籌集資金。農民以稅收附加的形式交納保險金，再加22%左右的國家財政補貼。醫療保險基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會福利部通過銀行和財政籌集，根據各州和地區按接診人次上報的實際需要，經社會福利部審查和綜合平衡，將經費下撥到州，各州再根據預算，經州長批準，下撥經費。
城鄉有別的社會醫療保險制度這些國家包括墨西哥、智利、韓國以及泰國等?？傮w上看，這些國家包括醫療保障制度在內的整個社會保障制度覆蓋了城市居民，而鄉村醫療保障制度則相對較為滯后。20 世紀90 年代以來著手進行國家健康保險制度重建，逐步建立起面向城鄉各個階層的疾病保障制度，減少政府在社會保險方面的直接參與作用，加強政府對社會保險的法律保證以及制度規范和制度監督上。墨西哥全國共有三大醫療保險系統：全國職工社會保險協會的主要對象是企業工人和農業工人，會員約為4600萬；國家職工社會保險協會的主要對象是政府工作人員和文教科研人員，會員約為800萬；免費醫療救濟的對象是城市和偏僻地區的貧困居民，受益對象大多數為農民，約有1400萬。農村貧困居民的醫療服務由全國職工社會保險協會的農村事務部總協調員負責管理，由政府和協會簽訂協議，利用協會的人才和物力為沒有能力支付醫療費用的貧困農民提供免費醫療救濟，費用全部由政府負擔。農業工人的醫療保健服務由保險協會下屬的醫院提供，全國各級社會保險協會下設醫療機構1500多所，為保險協會的參加者提供免費醫療。這些醫療機構分一級、二級和三級。一級為診所，只看門診，設少量床位；二級為綜合醫院；三級為醫療中心，是最高水平的醫療機構。對協會成員的醫療實行劃區逐級轉診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫療。貧困農民則到由政府開辦的醫院就醫，也可到政府與協會簽訂合同的診所和醫院醫治。
醫療保險“福利危機”及其調整措施
從20世紀50年代開始，西方各國普遍推行擴張性社會保障政策，相繼出現醫療保險費用支出過度膨脹、醫療資源分布不均且浪費嚴重、醫療服務質量下降等問題。20世紀80年代以來，各國紛紛采取各種措施，以降低經營成本，提高醫療服務的質量。主要改革措施有如下內容：
加強對醫療保險服務機構的管理和監督比如政府統一規定或限制藥品的使用范圍和醫療價格，對于超過的部分，醫療保險機構不予報銷；規定醫院每年總支出的最高限額，實行總量控制；醫院采取的醫療方案或醫生開具的處方單要接受專門的監督委員會審查。近年來，在美國興起了由醫療保險機構和醫院簽訂合同，使醫院實行自我約束，以控制醫療費用開支的做法，大大節約了醫療費用的支出。
引入市場競爭英國通過建立內部市場機制來規范醫院的行為。如準許地方衛生局從自己管轄范圍以外的醫院引進低成本的醫療服務，甚至可以引進私人醫院服務，這就形成了醫院之間的競爭。
醫療保險機構自己辦醫院墨西哥社會保障協會主管全國私營企業的社會保險，一方面自辦醫療單位，實行嚴格的分級醫療。依據病情，逐漸轉移第一級分片診所、第二級綜合醫院、第三級?？漆t院。另一方面注意保健和預防宣傳，建立體育場館等公共健康實施，從源頭上控制醫療費用。
引入新醫療保險模式――管理式醫療概論管理式醫療是一個處于發展中的概念，目前雖無公認的標準定義，但具有嚴格的醫藥使用審核、對醫生醫療行為的監督與分析、制定服務質量改善計劃等基本特征。在服務中保險和醫療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫療提供者的激勵，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。有數據顯示，與傳統的保險公司單純依據服務多少而后收費的方式相比，要少支出15％－40％的醫療費用。
此外，增加稅收和醫療保險費收入，提高病人自付費用也是比較理想的改革措施。
對我國新型農村合作醫療持續發展的啟迪
他山之石，可以攻玉。借鑒國外鄉村醫療保障制度的經驗，對探索和建構中國農村合作醫療制度的啟迪很多。
必須發揮政府在農村新型合作醫療中的職能西?舒爾茨指出，對于現代經濟來說，人的知識、能力、健康等人力資本的提高，對經濟增長的貢獻遠比物質資本和勞動力數量的增加重要。醫療保障是一種典型的公共產品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當的投入和支持。一是財政投入，各級政府應當把對農村合作醫療的補貼作為一項預算內財政支出，列入國民經濟和社會發展計劃，以保證資金的穩定性，并要根據財政狀況不斷地增加投入。同時，政府還應積極引導社會各界對農村合作醫療的社會慈善捐贈，以進一步提高農民的醫療保障水平。二是政策支持。國家或省級政府要出臺相關的法律法規，使農村新型合作醫療得到法律的保障和監督，保障和促進這一制度的規范、穩定運行和持續發展。三是管理監督。政府要轉變職能，重點應該是從“辦”醫到“管”醫，從行政管理轉為依法管理。在加強對全社會醫療資源監督管理力度的同時，擴大醫療機構的自，使醫療機構能夠適應社會不斷變化的需求，及時調整自己。
建立合作醫療的法律法規，做到有法可依、有法必依保持合作醫療制度的良性運行機制是個復雜艱巨的課題。從各國醫療保險運行的實踐來看，要建立良性的運行機制，必須加快社會保險立法，運用立法來規范和統一衛生行政主管機構、醫療保險操作機構、醫療服務提供機構和患者的行為，并且制定基本醫療消費控制標準，對醫藥的使用實行必要的限制和管理。而且，最好立法規定醫療保障的適度強制性。美國醫療保險依靠企業、個人自發性地加入民間商業保險，形成一批被各類保險“遺忘的群體”，這也是美國醫療改革所提示的最大教訓。只有適度的強制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農民的醫療保障服務項目。
加快建立農村醫療保障制度，逐步縮小城鄉差別城鄉分割的社會保障制度是中國統籌城鄉經濟社會發展的一大障礙。在傳統的城鄉二元體制分割下，對于務農的農村人口、失去土地的農村人口及農民工而言，城鎮社會保障制度可望不可及；而農村社會保障又嚴重供給不足，使農村居民難以享受到醫療服務。統籌城鄉，不是城鄉統一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對不同地區的經濟發展水平，采用合作醫療、商業醫療保險、醫療救助等多種形式，滿足農民的多種醫療服務需求。
必須建立貧困農民醫療救助制度在當前財政支付能力有限的情況下，構建完整的預防、醫療和救助體系尤為重要。醫療救助是指政府和社會對貧困人口中因病而無經濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為，包含三方面的內容。一要在逐步加大貧困地區衛生扶貧投入、重點加強基礎衛生設施建設、預防傳染病、地方病發生的基礎上，把重建農村公共衛生室作為突破點，以提高鄉村醫療水平、平抑藥價、恢復公共衛生預防保健體系等，從而在整體上改善農村的衛生醫療狀況。二是建立合作醫療保險制度，以最大限度地減輕患病農民的醫療支出。三是建立貧困農民醫療救助制度，以幫助貧困農民參加合作醫療并為醫療費用支出特別巨大的貧困農民提供適當補償。醫療救助的方式有很多，按照當前農村的情況，主要可采取減免貧困農民醫療費和合作醫療繳費、給予超過一定數額醫療費的重病農民適當的一次性補償、組織城市醫生下鄉服務等。
文獻標識碼：B
文章編號：1006-1533(2009)09-0411-03
目前，世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度。其中，93個國家(72％)采取社會保險方式；30個國家(23％)由企業負擔；僅6個國家(5％)采取社會救助或其它保障制度。我國實施的是被普遍認同的社會保險型醫療保障制度，保險費用采取多方繳費形式。
以來，江蘇省確立了建設以大病醫療統籌為核心的醫療保障制度。2007年，江蘇在全國率先建立了以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。由于住院費用高，病情重，即使出院后仍需進行后續治療，故將大病保障作為一項制度來建立是非常必要的。參保患者能夠報銷相當比例的醫療費用，由此有效緩解大病醫療所帶來的沉重的經濟負擔。
江蘇省的大病醫療保障制度實施的對象主要是城鎮居民，有些地方還許可當地的農民參加，繳費主要以個人繳費和政府補貼為主。相對于城鎮職工醫療保障制度，大病醫療保障制度中的政府補貼力度較大，反映了該項制度主要是解決城鎮和農村弱勢群體看大病的問題。低收入的弱勢群體難以承受大病帶來的經濟風險，往往會因為經濟問題而放棄治療或者導致家庭生活條件的惡化。從該制度實踐結果看，大病醫保制度確能部分解決弱勢群體看病難的問題。但在具體的實施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在藥品報銷目錄中，沒有將那些性價比好、但市場價較高的藥品列入進去，使得弱勢群體的患者無法得到更好藥品的治療；另有一些患者使用了價格昂貴、但又是必要的醫用輔材如心臟支架等，卻無法報銷，從而使整個家庭承受沉重的經濟負擔。由此可見，大病保障制度還待完善，尤其在報銷的比例、起付線標準、封頂線標準和醫療救助等方面。
在新醫改制度環境下，完善大病保障具有很強的現實意義。加強對大病的統一認識和管理，深化和完善大病保障的各項政策，從而對那些真正需要幫助的弱勢群體提供切實有效的醫療保障。
1 江蘇省大病醫療保障的現狀分析
目前對“大病”還沒有一個統一的定義或衡量標準。一種是將住院醫療服務定義為“大病”，因為住院通常伴隨著昂貴的住院費用支出；另一種是醫療機構根據醫療費用支出的金額來確定“大病”范圍，這種定義考慮到了患者的實際支付水平和經濟負擔。本文根據疾病發生的醫療費用支出金額來界定大病范疇。
江蘇省醫療保障制度改革十余年來，取得了長足的發展。作為“兩江改革”試點之一的江蘇鎮江的醫療保險體制改革，為全國的醫療保險制度改革提供了較好的經驗。目前，江蘇省已初步建成以大病醫療保障為核心的醫療保障體系。
新型農村合作醫療制度中的大病保障以住院補償為主、適當兼顧門診報銷為原則。江蘇省新型農村合作醫療的人口覆蓋率已超過90％，各地“新農合”制度試圖不斷降低住院補償的“起付線”，提高大病補償的“封頂線”。2008年參加江蘇省新型農村合作醫療的農民，大病補償金額可達6萬元。其中，蘇南蘇州市“新農合”制度在實施補償時，沒有設置起付線，個人年度累計補償封頂線為8萬元；南京市“參合”農民個人年度累計補償封頂線為7萬元；蘇北淮安市“參合”農民贊用補償不設起付線，個人年度累計補償封頂線為6萬元。大病住院補償規定為，按可報費用1萬元以內報銷50％，1萬元以上報銷比例不低于60％?？傊?，無論是蘇南地區還是蘇北地區，新型農村合作醫療制度中大病報銷的限額和比例都還應進一步提高。但是大病報銷比例和封頂線有待提高與城鎮職工醫保和居民醫保的低籌資標準是一個非常突出的矛盾，這使得“新農合”制度中的大病報銷幾乎不可能從根本上解決農民看病的經濟負擔問題。
城鎮居民醫保中的大病保障存在著“逆向選擇”和“道德風險”等問題。以住院大病保障為例，2008年，蘇州市大病住院報銷三級醫院起付標準為800元，報銷限額為10萬元；南京市大病住院報銷起付標準為1000元，報銷比例為55％，報銷限額為8萬元；淮安市大病報銷起付標準為500元，報銷限額為6萬元。居民醫保中的大病保障在定點醫療機構方面比“新農合”的層次高，報銷的補償力度更大，這與居民醫保中的籌資標準高于“新農合”有關。雖然從補償的標準和水平看，城鎮居民參加大病保障享有一定的報銷比例，但是總體水平較低。同時，受地區經濟發展水平的影響，各地的報銷限額和水平差距較大，患者得大病導致貧困的現象不容忽視。
城鎮職工醫療保障繳費標準高，參保人員患大病相對有保障。由于江蘇省目前城鎮職工繳費標準一般是平均工資的10％左右，每年約在1000元以上，個人繳費部分進入個人賬戶，其余則進入統籌賬戶，所以在繳費基數較高的前提下，就能享受到較高的大病報銷的比例和額度較高的大病醫療救助，職工患大病的經濟負擔相對較輕。由此可見，無論從醫療定點機構選擇還是藥品報銷目錄層次和范圍、以及報銷的補償比例等方面來看，城鎮職工大病醫保在三大基本醫保制度中是具有相對比較優勢的，保障能力也相對較強。
2 完善江蘇省大病醫療保障政策的建議
2.1 加大政府對大病保障的支持力度
政府作為大病保障實施的主體，在制定政策時應更多地向大病傾斜，不斷降低大病患者個人承擔的醫療費用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服務質量和效率。加強對大病保障的財政支持力度，建立多種形式的大病補償方式，逐步擴大大病的保障范疇。
2.2 明確大病范疇，擴大報銷范圍，完善報銷方式
目前，大病保障中的“大病”概念還沒有統一的定義，有必要明確大病的范疇，使得大病保障能進一步制度化。應該進一步擴大報銷的范圍，如將一些性價比好、但市場價格較高的更好藥品列入大病保障藥品目錄，同時還應將一些特殊慢性病納入大病保障對象，以維持這部分患病的基本生活。加強對大病的統一管理和確認，可以通過省級醫保部門統一定期公布大病目錄，不斷深化和完善大病保障的各項政策。
此外，要不斷完善報銷方式，建立以技術標準為主的大病保障的評價體系，簡化報銷手續，最大程度地方便于民。應真正減輕大病患者的醫療負擔，同時努力提高城鄉居民參加大病保障的積極性。
2.3 加強資金統籌管理，降低大病醫療保障的起付線標準
不斷加強大病保障統籌基金管理，實行專門的主管部門監管，做好資金的保值、增值工作，增強大病保障基金的安全性和有效性。保險基金可以納入財政專戶，專款專用。費用的征收、基本醫療保險基金的管理和支付，由醫保部門負責。審計部門要對基金收支情況和管理情況進行審計，加強對基本醫療保險基金的社會監督。同時，根據各地區經濟發展水平，適當降低大病住院起付線標準，減輕城鄉居民的大病經濟負擔。
2.4 提高大病補償的報銷比例和封頂線標準
大病保障雖然報銷了一定比例的費用，但是對于城鄉弱勢群體的患者來說，他們仍然難于承擔余下費用。三項基本保障制度中除職工醫保外，“新農合”和居民醫保的大病報銷比例是較低的，尤其是較高的起付線和較低的封頂線，以及并不合理的報銷比例使得大病中的很多患者仍然會因病致貧或因病返貧，甚至不得不放棄治療，這與我國將來建立真正意義上的全民醫保有很大的差距。所以，各級醫保部門應在現階段報銷比例和封頂線的基礎上，根據當地經濟發展的實際情況，不斷地、有計劃地提高政府的醫療保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解決城鄉大病患者看病難的問題。
關鍵詞：服刑人員 人權 醫療保障 制約因素
監獄不僅是刑罰執行機關，更是社會文明的窗口，監獄人權保障一直是人權保障最為核心和敏感的部分之一。英國首相丘吉爾曾經說過:“社會民眾對于犯罪與犯罪人處遇之態度，乃為對任何國度文明最佳之試金石。”健康權是服刑人員最重要的人權，因而針對健康權的醫療保障自然成為監獄人權保障工作的晴雨表。目前針對我國監獄服刑人員的醫療保障雖有一定程度的發展，但受諸多因素的影響，極大地制約了服刑人員醫療保障制度的發展。對此，筆者認為，原因有以下幾點。
一、立法不足
目前，我國就監獄服刑人員的醫療保障制度已經初步形成，但仍存在許多缺陷，表現在：
（一）服刑人員醫療保障中的某些關鍵性問題缺乏法律規定
誠然，為服刑人員提供醫療保障是監獄代表國家所應當承擔的法律責任，然而，監獄應該為罪犯提供什么樣的醫療保健，我國法律卻沒有作出具體規定，使得監獄管理者能夠輕易規避自己的義務。監獄缺乏一個可操作的標準，在實際工作中就會承擔一些不該承擔的責任和風險。①此外，監獄醫療管理法律規章的缺乏，使得監獄管理者傾向于照抄照搬一些社會醫院的管理制度，因不切實際往往成效甚微。
（二）現行法規陳舊、粗略，操作性不強
隨著科學技術的發展，醫療水平愈加發達，一些醫學概念、醫學術語在不斷更新，現行的關于服刑人員醫療保障方面的法律法規已經不能很好地適應該領域的發展。由于理論與實證研究的不充分、立法技術有限，并遵循“宜粗不宜細”的立法傳統，服刑人員醫療保障方面的法規普遍過于粗略。例如，《監獄法》第54條規定，監獄應當設立醫療機構和生活、衛生設施，建立罪犯生活、衛生制度。罪犯的醫療保健列入監獄所在地區的衛生、防疫計劃。但僅為籠統規定，至于應當具備哪些醫療資源以及政府如何撥款等方面都沒有規定。再比如《罪犯保外就醫執行辦法》對保外就醫的條件和程序規定也很不完善，使得實踐中有權審批的機關不知道該如何操作，條件放得過寬有放縱犯罪之嫌，反之又有侵犯人權之嫌。
二、醫療經費嚴重不足
目前除個別正在試點醫療費用改革的監獄外，全國絕大部分監獄仍實行的是服刑人員免費醫療制，即由國家財政撥款和監獄企業收入來共同負擔服刑人員醫療費用，這種醫療費用體制的弊端從以下的數據中可見一斑：服刑人員的醫療費全國監獄系統長期以來維持在平均每人每月在9元左右,有些地區還不到3元。雖經2007年財政部和司法部聯合下文,調整了該標準,但在病犯比例不斷增大、危重病犯人數增加、醫療費用成本不斷上漲的情況下,服刑人員醫療費用缺口仍然較大, 據悉，有24個省(區、市)監獄統計,近3年醫療經費實際支出4.5億元(不含服刑人員本人及家屬承擔的自費購藥、自費就醫的支出),超支1.37億元,超支部分占經費標準43%。對此，監獄只得把大量的精力投入到監獄企業生產中去賺取效益而忽視了對罪犯的改造，造成惡性循環。
三、醫療保障水平普遍較低
我國服刑人員的現有醫療保障水平普遍偏低，主要體現為以下三個方面：一是醫療技術不高；二是醫療設施落后；三是所用藥物低廉。導致實踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現象屢見不鮮。
四、監管人員權利保障意識不高
監獄服刑人員的人權保障是整個國家人權保障的重中之重，而作為跟服刑人員朝夕相處的監管人員卻往往不以為然，究其原因主要有：其一，監管人員往往戴著“有色眼鏡”看待服刑人員，認為他們都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了別人權利的人，其權利應當完全剝奪；其二，權責認識不到位，只看到作為監管人員具有代表國家教育改造懲罰服刑人員、維護監管秩序的權力，殊不知自己還應當依法保障服刑人員的權利；其三，由于糾錯懲罰機制不健全，監管人員可以隨心所欲；其四，監管人員素質相對較差，法律知識欠缺，使其對服刑人員應當受到保障的權利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實施合法有效的保障措施。
五、重身體疾病診療，輕心理疾病診療
我國監獄醫療保障長期以來存在著一個很大的誤區，即只重視對服刑人員身體疾病的救濟，而忽略對其心理疾病的診治。而據統計，大量的服刑人員都有一定程度的精神障礙, 如精神分裂癥、精神病、心理障礙和神經癥等。此前江蘇省就曾做過一項調查顯示： 罪犯精神病患病率為 11%，明顯高于社會一般人群。②目前，全國范圍內設置有專門的心理健康咨詢室，并配備專業工作人員的監所只占少數，扎實開展心理疾病診療的監獄微乎其微。
六、服刑人員維權意識缺乏，維權路徑受阻
一方面，服刑人員的文化素質普遍不高，法律意識不強。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救濟途徑的封閉性，服刑人員的維權之路注定舉步維艱。
七、對服刑人員醫療保障監督不到位
就目前而言，檢察機關對監管場所的監督主要限于對罪犯勞動、學習、生活“三大場所”的監督，缺乏對罪犯醫療保障方面的監督機制，使得服刑人員應當享有的醫療保障很難落到實處。仍以保外就醫為例，實踐中普遍存在監管人員辦理保外就醫、，致使本應當保外就醫的服刑人員不能及時保外就醫。據統計，2001年1月至2004年10月，全國保外就醫罪犯25371人，平均每年保外就醫6400人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數的14.6%。③
參考文獻：
①陳興良主持討論:《我國監獄行刑理念與實踐一一罪犯權利保護的新進展》載《犯罪與改造研究》，2004年第5期，第3頁。
②鄭振玉、孟慶躍：《監管場所醫療衛生服務需求與供給分析》載《中國衛生經濟》第 27 卷 第 3 期( 總第 301期) 2008 年 3 月第41頁。
關鍵詞：醫療保障；動態共付率；影響因素
一、現有研究――最優共付率
1.定義及其作用
根據國家的有關規定，參保人的醫療費用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統籌基金支付，但個人仍需負擔一定比例，即個人與社會醫療保險機構共同負擔一定比例的醫療費用，這就是所謂的醫療保險共付比例。
2.最優共付率的文獻綜述
目前我國對于共付率的研究主要集中于最優共付率的確定。學者普遍認為醫療保險機制能夠通過成本分攤的方法影響參保者的衛生服務利用和經濟風險。面對衛生服務價格的相對降低，價格彈性促使參保者更多地利用衛生服務，包括一些不必要的醫療衛生服務，即出現道德風險損失。部分研究探討了道德風險損失的存在，通過估算費用分攤變化帶來的衛生服務需求的改變，如Manning等人1996年的研究得出“當共付比例為45%時，增加的邊際效益等于由于道德風險增加帶來的邊際損失，即個人支付比例為45%時為理論上的最優比例，但是由于個體的差異性與醫療保險項目的復雜性，最優的共付率水平在實際中很難確定。
成本分攤政策（主要包括共付率與起付線標準）已經成為許多國家醫療保險制度實施費用控制的重要手段，不管是公共醫療保險制度還是私人醫療保險制度，都在制度運行中不斷協調成本分攤政策，而且大多數實現了對總醫療費用或者單個疾病費用的有效控制。隨著我國醫藥費用的日益增長，不但需要考慮對醫療服務進行價格上的控制，還需要考慮運用醫療保險手段來調整成本分攤政策。此外，部分國家在降低總衛生費用、調整成本分攤政策的同時，加重了參保者特別是低收人人群和慢性病患者等群體的經濟負擔。
由于不同特征老年人對共付率變化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的醫療服務價格彈性是不同的，因此我們提出了的對策是對共付率進行動態調整。
二、動態共付率
1.定義：共付率的動態調整
動態共付率是指以參保老人的年齡，收入，健康狀況（患病種類）以及上一年度醫療消費情況等因素為依據，為每位參保人制定不同的共付率，同時由于這些因素可能會變化，因此需要每年度進行調整，故稱為動態共付率。
圖1動態共付率簡表
這是我們根據老年醫療保障與生活質量之間基本特征研究得出的全新的概念，是以醫保制度中已有的共付率（亦稱共保率或共付比例）為基礎，著重提出動態二字。
動態主要體現在兩個地方，第一是每個個體不同，不同老年人的收入、年齡、健康水平和醫療消費狀況都不相同，因此他們對醫療服務的價格彈性曲線都不相同，需要針對個體異質性建立不同的共付率；第二是動態調整，因為在時間維度上要素也會產生變化，所以每年都應根據上一年度要素的變化對共付率進行適當調整。
建立動態共付率的目的是保障低收入人群的醫療服務需求的消費，減少或避免高收入人群過度醫療的現象，促進基本醫療制度的持續健康發展，打造健康老齡化社會。
2.基本原則：保基本、多層次、可持續
根據上述基本點――“動態”，本文在為老年醫療保障制度提出建議時會考慮以下五點：
（1）上一年度的醫療消費情況，是我們調整的主要參考因素；
（2）參保者的經濟承受能力，適當拉開不同收入人群的成本分攤標準；
（3）不同類型衛生服務的價格彈性；
（4）不同健康狀況人群制定有差別的適合各人群的成本分攤標準；
（5）該政策的變化將可能導致的短期效應和長期效應，根據醫療保險制度的完善程度和實施狀況來制定相應的成本分攤政策。
因此，我國醫療保障制度下實行成本分攤政策要同時考慮到每種成本分攤方法的特點，和不同患病人群對不同類型衛的生服務價格變化的敏感程度，特別是可能引起弱勢群體衛生服務需求的變化，最大程度地體現公平健康。
動態共付率的數據來源來自于醫療信息系統中建立的健康檔案與信譽檔案。
①上年度醫療消費情況
老年人的上年度醫療消費情況我們主要考慮是否存在過度醫療現象。結合老年人健康檔案中的身體狀況，綜合考慮當地的醫療服務價格水平，對老年人是否存在過度醫療現象進行評價，將該評價成為信譽檔案。當老年人多年的信譽檔案記錄較差時，我們認為應根據現實情況，對老年人的起付線和共付率進行調整。
②參保者的經濟承受能力
不同收入的老年人對醫療服務需求的價格彈性不同，這可能造成醫療衛生資源分配的不公平。
我們認為在考慮動態共付率時，必須討論參保者的經濟承受能力。對于高收入的老年人，為了避免其進行過度醫療，可以適度降低起付線并提高共付率。這樣既不會增加老年人的經濟負擔，也可以利用共付率降低過度醫療的可能性。而對于低收入的老年人，則適度降低共付率，以減少經濟負擔。
同時醫療需求是老年人的基本需求之一，醫療費用支出不能影響老年人的基本生活，因此動態共付率成本分攤政策中的上限也是動態的。以杭州市為例，有學者認為杭州最低生活標準約為1083.5/月，每年約為1.3萬元。那么假設老人每年收入為5萬，那么該老人自付上限小于3.7萬元，這可以很好地保障老年人的基本生活水平。
③不同類型的醫療衛生服務
不同類型的醫療衛生服務是指不同級別醫院不同質量的醫療衛生服務。我國社會醫療保險應建立更加完善的分級診療制度?，F行的基本醫療保險由于缺乏相應的轉診制度、對醫療服務供需雙方的約束和激勵機制不完善以及基層醫院醫療技術水平不高等原因導致患者不管疾病大小直接就醫大型醫院，造成大型醫院的擁堵嚴重，看病困難；同時由于大型醫院醫療服務成本相對于中小醫院和基層醫院較高，從而導致相應的醫療費用也較高；基層醫院陷入就醫患者較少，資源利用率低，醫療技術水平越來越弱的堪憂狀況。因此，醫療保險管理部門應運用信息經濟學的“信息甄別”理論，設置一、二、三級醫院對應的不同個人自付比例，而不是單純的以不同的起付線作為區分，促使參保人員根據病情的輕重和種類在不同級別醫院合理就醫，引起合理的醫療服務需求，充分利用現有的醫療資源。同時同級別的醫療機構能夠展開公平的競爭，促進醫療機構強化內部管理，提升服務質量和降低醫療成本。
④健康狀況
健康狀況對老年人醫療服務需求的影響非常大，它幾乎決定了老年人基本醫療服務需求。我們認為應根據所患疾病種類，根據疾病的醫療消費特征設置不同的共付率，如針對感冒、風寒等所需醫療消費較少的疾病設置較高的共付率。
3.作用：促進家庭供養，減少過度醫療
動態共付率主要可以解決兩部分問題。
首先對家庭經濟供養的促進，對家庭經濟供養水平的促進主要體現在兩個部分。第一是不同的醫療保障水平對家庭經濟供養的促進水平不同，通過對共付率的調整，可以很好地促進家庭經濟供養水平。第二是根據相關學者的研究，保險金的交付可以對子女起到教育作用，促進他們提高供養水平。
其次是動態共付率可以減少過度醫療現象，促進醫療保障可持續發展，從而持續保障老年人口的晚年生活質量。我們在動態共付率中考慮老年人上一年度的醫療消費情況，如果存在過度醫療，則對其共付率進行調整，這對老年人進行不合理的醫療消費產生了約束作用。
4.實現路徑
（1）建立老人的健康檔案和信譽檔案
個人信息檔案主要由兩部分組成，一是參保者個人的健康檔案；二是參保者個人的信譽檔案。分開建立檔案是為了方便管理和保護患者的隱私。健康檔案有利于及時掌握參保人的健康信息，避免重復檢查，提高診療效率；個人的信譽檔案便于監督參保人的消費行為，對違規行為進行處罰。這可以強化對參?；颊叩闹Ц都s束，強化患者節約意識，有利于減少參?；颊叩牡赖嘛L險。
（2）加強醫療消費相關因素研究，完善動態共付率建立機制
現有大多數醫療消費相關因素研究是基于理論研究，而實證分析不足。我們認為應加強醫療消費相關因素的研究，根據各地的情況選擇合理的因素納入動態共付率的建立機制中。
（3）設置科學的動態調整頻率
以往醫療保障的成本分攤政策的調整時間跨度大，現代社會瞬息萬變，過長的調整頻率使成本分攤政策無法適應社會的發展。因此各地應科學設置動態共付率的調整頻率，甚至可以將其指數化，這樣更易于進行調整。
（4）統籌部門的統一
建立統一的經辦服務機構，統一結算平臺和信息系統，既可以降低運行成本、節約社會資源，又方便群眾，便于醫療衛生機構，因而這一措施具有較強的可行性。同時明確將這項醫療保障業務交予一個政府部門主管，有利于調整和協調社會醫療保障政策，也為今后醫療保障制度的統一奠定基礎。
[參考文獻]
[1]林治芬.中國社會保障的地區差異及其轉移支付[D].財經研究，2005（5）.
[2]劉國恩等.中國老人醫療保障與醫療服務需求的實證分析[J].經濟研究，2011（3）.
[3]黃楓等.過度需求還是有效需求？―城鎮老人健康與醫療保險的實證分析[J].經濟研究，2009（6）.
[4]孫光德，董克用.社會保障概論[M].中國人民大學出版社，2000.
[5]黃丞，李瑋.我國基本醫療保險體系模型中的最優共保率[J].上海交通大學學報，2003，37（4）.
